Insomnie chronique : quelle prise en charge en 2017 ?
CENTRE DU SOMMEIL A proprement parler, le diagnostic clinique de l'insomnie est posé chez un patient qui se plaint d'un mauvais sommeil avec un impact pendant la journée. Un test systématique du sommeil n'est pas nécessaire, excepté pour identifier les troubles sous-jacents pouvant interférer. Le Dr Ann Van Gastel, du Centre du sommeil à l'UZ d'Anvers, nous donne plus de détails.
"L'insomnie peut être un symptôme, mais il s'agit le plus souvent d'un syndrome en soi, qui nécessite un traitement spécifique. Ainsi, les plaintes d'insomnie peuvent persister malgré un traitement approprié contre, par exemple, la douleur chronique, un reflux gastro-oesophagien ou la dépression. L'insomnie est souvent associée à d'autres maladies psychiatriques et somatiques. Depuis 2005, il est recommandé de parler d'insomnie 'comorbide' et non plus d'insomnie secondaire : il n'y a en effet généralement aucune donnée sur un lien de causalité possible. Par ailleurs, il existe un risque de minimiser ses conséquences et de là, d'instaurer un traitement inadéquat du problème de sommeil, alors que l'insomnie en tant que telle a un impact significatif sur les gens ", explique le Dr Van Gastel.
Association bidirectionnelle
Il est question en outre ces dernières années d'une relation bidirectionnelle entre l'insomnie et d'autres troubles, dans ce contexte de comorbidité. Ainsi, alors que l'insomnie peut souvent précéder la dépression, celle-ci est pour sa part parfois impliquée dans l'aggravation des troubles du sommeil qui peuvent à leur tour aggraver la dépression...
Des études ont mis en évidence des modifications hormonales suite à une privation objectivée de sommeil, comme une augmentation du taux de ghréline et une diminution du taux de leptine qui pourraient contribuer à l'épidémie d'obésité ; une diminution de la tolérance au glucose qui pourrait prédisposer au diabète ; et une activité accrue du système nerveux sympathique, susceptible de mener à de l'hypertension et à des maladies cardiovasculaires.
Fatigue ou somnolence ?
Trois critères définissent l'insomnie chronique : les plaintes de mauvais sommeil doivent être évoqués au moins trois fois par semaine, pendant au moins trois mois, malgré de bonnes conditions pour bien dormir. Elle peut se caractériser par une difficulté à s'endormir ou un réveil trop précoce, avec un impact sur le fonctionnement diurne, comme de la fatigue, de mauvaises fonctions cognitives (mémoire et de concentration) et des troubles de l'humeur (irritabilité, apathie...).
Il est important de distinguer fatigue et somnolence : la fatigue est un manque d'énergie, mentale ou physique, alors que la somnolence se marque par une tendance à (vouloir) dormir en journée. " Si un patient souffrant d'insomnie tend à s'endormir à des moments impromptus pendant la journée, il est tout indiqué de l'orienter vers un centre du sommeil et de procéder à un examen de son sommeil (recherche d'apnée du sommeil, par exemple). Un patient insomniaque sera généralement fatigué, mais n'aura pas sommeil. "
Utilité de la thérapie cognitivo-comportementale
Les effets positifs de la thérapie cognitivo-comportementale pour lutter contre toutes les formes d'insomnie ont été démontrés, et cette méthode fait sa place depuis ces dix dernières années dans nos régions. Beaucoup plus complète que les conseils d'hygiène du sommeil encore souvent donnés seuls, elle travaille sur les comportements et cognitions qui favorisent l'insomnie.
Elle repose notamment sur la restriction du sommeil et le contrôle du stimulus. " La restriction du sommeil signifie que le temps passé au lit doit être la plus proche du temps passé à dormir. Il se situe généralement autour de 6,5 à 7,5 heures ; il sera dès lors contre-productif de rester au lit durant 9 à 10 heures, avec l'espoir de résoudre son problème d'insomnie. Pour ce qui est du contrôle du stimulus, il implique que si l'on ne s'endort pas 15 à 20 minutes après s'être couché, mieux vaut se lever et faire autre chose. Il est alors utile de déterminer à l'avance avec le patient l'activité qu'il peut faire, à condition qu'elle soit calme et agréable. Un lever à heure fixe doit être défini, et il faut éviter les siestes la journée. Il est également important de ne pas insister sur le fait que le patient doit bien dormir : cela ne fera que renforcer la pression qu'il se met déjà pour dormir, provoquant souvent l'effet inverse. " Le médecin doit aussi, au cours de la consultation, donner des informations précises sur le sommeil, illustrer et corriger les perceptions et la cognition relatives au sommeil du patient, et lui conseiller des exercices de relaxation.
Ce sont des psychologues formés qui dispensent des séances de thérapie cognitivo-comportementale mais les conseils d'hygiène du sommeil, de contrôle du stimulus ou de restriction du sommeil peuvent être donnés par le généraliste.
Comment faire face ?
Puisque dans 2/3 des cas environ, l'insomnie s'accompagne d'une comorbidité, la première étape consistera à la diagnostiquer par examens cliniques ou complémentaires, et à la traiter. " Souvent, cependant, l'insomnie vient au premier plan. Le médecin peut donc traiter la maladie associée, mais si l'insomnie persiste, elle devra également être traitée spécifiquement. En cas d'insomnie aiguë, ou si le patient est vraiment épuisé, le traitement sera médicamenteux ; mais si elle est chronique, mieux vaut opter pour un traitement non médicamenteux comme la thérapie cognitivo-comportementale, qui donne les meilleurs résultats et ce, à long terme ", explique le Dr Van Gastel.