Testostérone : supplémentation en question
Face à une baisse du taux de testostérone, quelle doit être l'attitude du médecin surtout si se greffe dessus un risque ou une histoire de cancer prostatique ? Une question à laquelle Peter Ostergren (Copenhague, Danemark) a apporté des éléments de réponses.
Une réduction du taux de testostérone liée à l'âge s'accompagne généralement de symptômes concomitants : sexuel, physique et psychologique. Comme l'a rappelé le spécialiste danois, "la prévalence est très variable en fonction de la définition que l'on donne, mais elle atteint environ 5% des hommes de plus de 70 ans." Selon le taux auquel on se trouve, le patient peut présenter une perte de libido ou en plus des troubles érectiles. Tout cela s'accompagne généralement d'obésité, de déprimes, de troubles du sommeil, d'un diabète de type 2, voire de bouffées de chaleur. Le tableau clinique est donc très large. Les tests permettant d'évaluer les taux de testostérone ainsi que la supplémentation hormonale ont d'ailleurs connu un franc succès jusqu'en 2010 aux USA, moment où la FDA s'est prononcée en défaveur d'un test systématique. Il faut dire que dans le même temps, le nombre de tests PSA a fortement augmenté, découvrant une large partie de la population avec un cancer prostatique qu'on ignorait jusqu'alors.
Le lien de causalité entre testostérone et cancer prostatique est un dogme
Combattre les dogmes
Or, le lien entre cancer prostatique et testostérone date des années '40, moment où Huggins et Hodges (prix Nobel 1941) montrent que le cancer prostatique métastatique s'accompagne d'une élévation de la phosphatase acide et que la castration bilatérale la diminue. La supplémentation en testostérone réalisée sur 3 des 8 patients de l'étude provoque un accroissement de cette phosphatase... "Le lien de causalité entre testostérone et cancer prostatique est un dogme", insiste Peter Ostergren.
A la lumière des études publiées et des méta-analyses réalisées, on peut se demander si cela correspond encore à la réalité. Boyle et ses collègues (1) publient en novembre 2016 une méta-analyse reprenant 20 études incluant 5623 patients avec un cancer prostatique et 14604 personnes contrôles pour un suivi moyen de 10 mois. Les patients présentant un taux de 5 nmol/L de testostérone ou plus ne présentent pas de risque supplémentaire de développer un cancer prostatique. "Au contraire, les données nous convainquent aujourd'hui qu'un taux faible de testostérone serait plutôt associé au cancer prostatique à haut risque. Il ne s'agit pas probablement d'un effet direct de cette baisse, mais plutôt de l'apparition d'une obésité, d'un diabète de type 2 et d'un syndrome métabolique.
Induction d'un cancer ?
"La question est alors de savoir si le traitement lui-même peut induire un risque. Boyle et ses collègues dans la même méta-analyse ont également recueilli les données sur ce type de patients dont 1084 avaient reçu un traitement substitutif et 769 un placebo. Le traitement n'est pas associé à une augmentation du risque", indique le spécialiste danois. "Mais, précise-t-il, seules 4 études concernent des patients suivis à plus d'un an." Une étude publiée par Loeb au mois de mars 2017 (2) a analysé le registre national du cancer suédois. En tout, 38750 hommes avec un cancer prostatique ont été comparés à 192.838 contrôles dont 1% de chaque groupe recevait de la testostérone. "La supplémentation par testostérone un an avant le diagnostic est associée à une augmentation du risque des cancers prostatiques dits favorables. Ceci est probablement dû à l'efficacité du dépistage. En revanche, le traitement de substitution plus d'un an avant le diagnostic est associé à une diminution du risque de développer un cancer prostatique agressif de 66% (OR=0,44 ; 95%CI=0,32-0,61)." Bien sûr, s'agit-il encore ici de données rétrospectives.
Néanmoins, pour Peter Ostergren, la substitution hormonale masculine est possible et sûre. Elle n'est pas associée à une augmentation du risque de cancer prostatique agressif ou non et semble plutôt protectrice, même si une augmentation de ce cancer dans sa forme la plus favorable est constatée. Cette sécurité d'emploi semble être également la règle pour les patients déjà traités pour un cancer prostatique à bas risque, même si les recommandations de l'EAU préconisent d'attendre un an avant d'entreprendre ce traitement. En revanche, le traitement par testostérone n'est pas recommandé pour les patients présentant un cancer prostatique non traité.
P.B. Ostergren Testosterone therapy in men with prostate cancer EAU 17 Hot topics in andrology Plenary session 02
- Boyle P et al. Endogenous and exogenous testosterone and the risk of prostate cancer and increased prostate-specific antigen (PSA) level: a meta-analysis BJUI 2016 ; 118(5) :731-741
- Loeb S et al. Testosterone Replacement Therapy and Risk of Favorable and Aggressive Prostate Cancer JCO 2017 OnLine epub March 2017