Les perspectives de l'ESO
Comme chaque année lors de l'EAU, l'European School of Oncology tient à délivrer ses messages et ce à quoi on peut s'attendre dans l'année en cours.
EAU2017Un article de Pritchard et de ses collègues paru l'année dernière dans le New England Journal of Medicine montre que sur une population non sélectionnée de cancer prostatique résistant à la castration (mCRPC), 11,8% présentent des mutations germinales touchant à la réparation de l'ADN. "Cela nous mènera-t-il vers un examen génétique de routine qui permettrait de mieux définir le stade tumoral et de donner une valeur prédictive et/ou pronostique ?", s'interroge N. Zaffaroni (Milan, Italie). Et comme il n'est pas envisageable de répéter les biopsies sur un même patient, les biopsies liquides vont prendre un essor considérable permettant d'apporter une réponse quasi immédiate sur l'efficacité d'un traitement, mais aussi sur le pronostic de la maladie.
Cependant, avertit la spécialiste milanaise, il est essentiel de pouvoir établir des maîtres-étalons pour ce type de biopsies afin de pourvoir les utiliser en clinique.
Que faut-il tester ?
Ainsi, précise la spécialiste, l'analyse de l'ADN circulant renseigne sur le contenu réel de la tumeur permettant d'obtenir une valeur pronostique. La détermination de la mutation ou de l'amplification des récepteurs aux androgènes présente une valeur pronostique et prédictive. Enfin, l'analyse de l'ADN révèle d'autres cibles potentielles pour des traitements futurs. De plus, ce type d'analyse génétique permet d'analyser la dynamique tumorale. "De l'autre côté, l'analyse des cellules tumorales circulantes permet leur énumération, ce qui présente une valeur pronostique." La détection de l'androgen receptor splice variant-7 (AR-V7) au sein des cellules tumorales circulantes pourrait signifier que la tumeur a développé une certaine résistance à l'abiratérone ou à l'enzalutamide. Cette analyse cellulaire offrirait aussi l'accès à d'autres marqueurs : protéiques, ARN, ADN, etc. "Cependant, avertit la spécialiste milanaise, il est essentiel de pouvoir établir des maîtres-étalons pour ce type de biopsies afin de pourvoir les utiliser en clinique."
Evaluer avant tout
Le point de vue de l'urologue, défendu par Steven Joniau (KU Leuven) va exactement dans le même sens, d'autant que cela s'inscrit parfaitement dans la surveillance active qui a gagné en quelques années ses lettres de noblesse... "Néanmoins, cela ne peut s'appliquer qu'aux patients à faible risque avec une espérance de vie supérieure à 10 ans." La publication de l'étude ProtecT (1) a montré que chez ces patients, la chirurgie, la radiothérapie ou la surveillance active offrait exactement les mêmes chances de survie", explique S. Joniau. Néanmoins, la même étude a montré qu'une partie de la population sous surveillance active présentait tout de même une progression de leur maladie. La question est donc de savoir qui sont ces patients. "On a longtemps pensé, et même jusque récemment, que l'apparition des différents grades et des métastases suivait un schéma linéaire séquentiel. Nous devons oublier cela, car nous savons que les cancers de bas grade proviennent d'une différenciation précoce de la cellule initiale et qu'ils ne deviendront jamais, provenant de cette cellule, en des lésions de haut grade. Cependant, plusieurs lignées de bas et de haut grades peuvent coexister et évoluer en parallèle." Cela signifie que bon nombre de patients ne devraient plus non plus être biopsiés. Il est donc nécessaire de stratifier le risque pour chaque patient et l'imagerie vient au secours du clinicien. Le score PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System), similaire à celui utilisé en mammographie, permet d'attribuer un score de 1 à 5 à chaque lésion allant du risque le plus faible au plus élevé. "Jamais un score de Gleason n'évoluera défavorablement chez des hommes avec un PI-RADS compris entre 1 et 3 et une densité du PSA de 0,15", explique le spécialiste de Leuven. Retrouver les patients présentant un score défavorable s'avère aujourd'hui plus aisé.
L'objectif est donc bien de ramener les quelques pour cent de patients sous surveillance active qui connaissent une progression de leur maladie en utilisant d'une part l'imagerie, mais aussi les biomarqueurs qui arrivent aujourd'hui en clinique.
D'après une session spéciale de l'EAU 2017 "4th ESO Prostate Cancer Observatory: Innovation and care in the next 12 months"
- Hamdy FC et al. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer N Engl J Med 2016; 375:1415-1424
- VanderWeele DJ et al. Low-grade prostate cancer diverges early from high grade and metastatic disease. Cancer Sci. 2014 Aug;105(8):1079-85.