HBP : quelle est la place de l'inflammation ?
La question posée par Mauro Gacci est intéressante à plus d'un titre puisqu'il y a non seulement une implication pathophysiologique, mais également thérapeutique.
En effet, les études publiées ces dernières années ne permettent plus de douter de l'importance des facteurs. "L'inflammation de la prostate apparait plus liée à l'hyperplasie qu'au syndrome clinique de prostatisme chronique". De fait, l'étude REDUCE a montré en 2008 que 77,4% des hommes avec un LUTS/HPB présentaient effectivement une inflammation chronique sur les pièces biopsiques. "Cette inflammation chronique était associée à un plus grand volume prostatique et à un score IPSS plus élevé", explique le spécialiste italien. Une étude, publiée en novembre dernier par Nickel et ses collègues (1), montre que la présence d'une inflammation chronique constitue un facteur prédictif d'une augmentation du volume prostatique et de rétention urinaire aigüe dans les 4 années suivantes.
Inflammation in BPE: Does it change the treatment?
Un cercle vicieux
Depuis quelques années, le syndrome métabolique apparait comme une des composantes qui favorisent l'apparition des LUTS. "Parmi ces facteurs, nous avons montré (2) que l'âge, le tour de taille et la diminution du cholestérol HDL étaient associés à l'HBP", explique M Gacci. De fait, le syndrome métabolique agit sur la production d'oestrogènes, qui entraine de la part du myofibroblaste prostatique une libération de facteurs inflammatoires.
A partir de là, la prise en charge est constituée de deux volets : curatif, d'une part, et préventif, d'autre part. Les traitements de l'HBP sont connus, mais qu'en est-il de leurs effets sur l'inflammation même ? Les alpha-bloqueurs ont démontré leur efficacité. Dans deux études indépendantes menées en 2014 et 2015, il semble que l'inflammation augmente plus sous finastéride que sous placebo. Toutefois, en raison de l'action du médicament, les chercheurs ont ramené les résultats au volume prostatique, nettement diminué grâce à l'alpha-bloqueur, et les différences s'estompent. Il semble donc que l'effet de l'alpha-bloqueur soit neutre de ce point de vue.
Agir sur le syndrome métabolique
Pour les inhibiteurs de PDE5, l'effet de ces médicaments a été évalué par le spécialiste italien dans une population ayant subi une résection transurétrale de la prostate présentant encore des symptômes. Il s'avère que pour la population ne présentant pas de syndrome métabolique, il n'y a pas d'efficacité des médicaments. En revanche, pour ceux présentant un syndrome métabolique, le traitement par PDE5 permet de réduire les marqueurs inflammatoires. La chirurgie est également efficace puisque la réduction de l'inflammation atteint 50% dans la population opérée dans les semaines après l'intervention. "Il est intéressant de noter que l'obésité centrale est prédictive d'un LUTS persistant même après TURP", précise le spécialiste.
Enfin, les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont pour l'instant évalués, mais les premiers résultats sont positifs dans certaines méta-analyses et pas dans d'autres, dépendant des molécules. "Néanmoins, on sait qu'elles ne peuvent pas être utilisées à très long terme. La réponse à la question concernant l'implication de l'inflammation dans l'HBP est affirmative. Mais cette réponse engendre une foule d'autres questions", explique Mauro Gacci.
On sait que l'inflammation chronique est également impliquée dans le développement des maladies cardiovasculaires. "Souvent, en plus de l'HBP, les patients développent également des troubles érectiles que l'on sait être en lien avec les troubles cardiovasculaires." Il s'agit donc d'une population particulièrement fragile pour laquelle il ne faudrait peut-être pas se contenter de traiter les LUTS et/ou les troubles érectiles. "Ensuite, il faudra mieux comprendre quand nous devons traiter les patients. Sachant l'importance de l'inflammation dans les troubles prostatiques, il serait préférable que nous puissions mettre en oeuvre une bonne prévention avant que l'hyperplasie ne s'installe pour de bon. Il y a donc là une fenêtre prophylactique intéressante qui dure quelques années", conclut le spécialiste italien.
Mauro Gacci "Inflammation in BPE: Does it change the treatment?" EAU 2017 in Plenary Session 04 "Benign Prostatic Enlargement (BPE): Evaluation, drugs, surgery or new interventional treatment"
- Nickel JC et al. Chronic Prostate Inflammation is Associated with Severity and Progression of Benign Prostatic Hyperplasia, Lower Urinary Tract Symptoms and Risk of Acute Urinary Retention J Urol. 2016 Nov;196(5):1493-1498
- Gacci M et al Metabolic syndrome and benign prostatic enlargement: a systematic review and meta-analysis BJU Int. 2015 Jan;115(1):24-31