Arthrite psoriasique : agir au nom de Janus
La venue de nouveaux traitements dans des pathologies rhumatismales est toujours attendue. Philip Mease (Seattle, WA, USA) a présenté les résultats d'une étude de phase 3 comparant le tofacitinib à l'adalimumab.
Le tofacitinib est un inhibiteur de la kinase Janus (JAK). Pour mémoire, cette tyrosine kinase est impliquée dans de nombreux processus de prolifération cellulaire. Actuellement, le tofacitinib n'est pas enregistré dans l'arthrite psoriasique. L'étude OPAL Balance a inclus 422 patients, randomisés à raison de 2 :2 :2 :1 :1 pour recevoir du tofacitinib 5 (BID, po, n=107) ou 10 mg (BID, po, n=104), de l'adalimumab (40 mg SC Q2W, n=106) ou un placebo dans deux groupes distincts. Les groupes placebo ont été traités après par tofacitinib soit 5 mg (BID, po, n=52) soit 10 mg (BID, po, n=53).
L'objectif primaire de l'étude à 3 mois était de démontrer une amélioration significative du tofacitinib sur le placebo à 3 mois pour l'ACR20 ainsi qu'une amélioration du score de handicap (HAQ-DI, Health Assessment questionnaire Disability Index) autorapporté par le patient. Sur l'ensemble, la grande majorité des patients étaient caucasiens, 53,3% étaient des femmes. L'âge moyen était de 47,9 ans. Environ 96% ont complété l'étude à 3 mois et 88% à 12 mois.
Positif
L'étude est positive puisqu'à 3 mois, 61% des patients sous tofacitinib 10 mg (p<0,0001) et 50% sous 5 mg (p≤0,005) ont atteint l'ACR20 versus 33% dans le groupe placebo et 52% dans le groupe adalimumab (p<0,001). "Notre objectif n'était pas de démontrer la non-infériorité du tofacitinib par rapport à l'adalimumab", rappelle Philip Mease. La différence dans le score de handicap démontre également la supériorité du tofacitinib sur le placebo allant de -0,35 pour le dosage le plus faible à -0,40 pour le dosage le plus élevé et de -0,38 pour l'adalimumab.
L'amélioration est obtenue deux semaines après le début du traitement. La différence est significative pour les 3 traitements actifs. Celle-ci se poursuit tout au long des 12 mois de l'étude avec des résultats en plateau entre 6 et 9 mois de traitement. A 12 mois, 68% des patients sous tofacitinib 5 mg, 70% de ceux sous tofacitinib 10 mg et 60% de ceux sous adalimumab ont acquis un ACR 20. Il est remarquable que les patients initialement sous placebo pendant les 3 premiers mois et traités par la suite par tofacitinib rattrapent la courbe des patients ayant reçu d'emblée le traitement actif.
Améliorations à tous les niveaux
Le même constat est fait pour les scores d'extensions cutanées (PASI75). Ceux-ci sont, à 3 mois, significativement meilleurs pour les groupes traités que pour les groupes placebo. A 6 mois et à 12 mois, les patients sous placebo au départ récupèrent au fur et à mesure les scores de ceux traités directement. Il en est de même pour les enthésites où le différentiel de score avant et après traitement atteint -1,9 pour le Leeds Enthesitis Index chez les patients traités par placebo, puis par tofacitinib. Les patients souffrant de dactylites au départ ont également connu une amélioration significative de leurs symptômes. Enfin, à 12 mois, plus de 90% des patients n'ont pas connu de progression radiographique.
Du côté de la sécurité d'emploi, le nombre d'évènements est resté très faible dans chaque groupe. Les auteurs notent néanmoins l'apparition de 4 néoplasies sous traitement par tofacitinib. "Pour deux de ceux-ci, ils sont apparus très tôt après le début du traitement : à 1 jour et 11 jours. Il s'agit probablement de tumeurs qui n'ont pas été détectées au moment de l'inclusion", explique Philip Mease. Les deux autres sont d'apparition beaucoup plus tardive à 103 et 232 jours. Les études futures devront donc tenter d'élucider cette question ainsi que celle concernant l'éventuelle personnalisation d'un traitement, car il n'est pas certain qu'il sera nécessaire ou qu'il pourra convenir à tous.
Mease PJ et al. Efficacy and safety of tofacitinib, an oral janus kinase inhibitor, or adalimumab in patients with active psoriatic arthritis and an inadequate response to conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (csdmards): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial EULAR 2017 Abstract# OP0216