Propos sur la goutte
Sélectionnés à votre intention, trois travaux qui montrent à quel point l'excès d'acide urique et sa traduction clinique en accès de goutte, tophi et hospitalisations n'a pas livré tous ses secrets.
Lors de la réalisation d'un scanner double, il y a acquisition simultanée à deux niveaux d'énergie ce qui permet de construire une image qui est la résultante des différences d'absorption des rayons X (atténuation) par les tissus traversés irradiés. Le différentiel d'atténuation à deux niveaux d'énergie donnés étant caractéristique d'une molécule donnée, cette technique a été utilisée notamment pour la détection de dépôts de cristaux d'urate monosodique et l'évaluation de l'efficacité des traitements hypo-uricémiants.
Dans le cadre d'une étude prospective multicentrique canado-américano-néozélandaise (abstract OP0266), Nicola Dalbeth montre sur 152 sujets que près de 7 goutteux sur 10 (69,1%) présentent des dépôts de cristaux d'urate monosodique (volume médian total de 0,12 à 0,37 cm3) en dépit d'un traitement par allopurinol à dose ≥ 300 mg/j suivi en moyenne depuis 5,1 ans.
Les résultats indiquent également que plus importants sont les dépôts de cristaux d'urate monosodique, plus les patients présentent d'accès, plus nombreux sont les tophi et plus élevé est le taux sanguin d'acide urique, ce qui suggère qu'une intensification du traitement par allopurinol pourrait s'avérer utile.
A noter cependant que près de la moitié (46,9%) des sujets ayant des taux sanguins d'acide urique ramenés dans les limites de la normale (< 6 mg/dl) et sans tophi palpables présentent des dépôts de cristaux d'urate monosodique (volume médian total 0,14 cm3).
Juste après cette communication ont été présentés par Lisa Stamp les résultats d'une méta-analyse (abstract OP0267), posant la question du bien fondé de l'utilisation du niveau d'acide urique comme succédané des crises de goutte dans le cadre des essais randomisés. Cette substitution permettrait évidemment d'avoir des essais cliniques plus courts et requérant nettement moins de patients, mais est-elle fiable ?
La (une ?) réponse est fournie au travers de l'analyse de 9 essais randomisés contrôlés regroupant 16 comparaisons de traitements hypo-uricémiants (comparaison directe ou versus placebo) et totalisant 5.696 patients.
Le cumul des risques relatifs individuels indique une association faible mais significative entre les traitements actifs et les crises (diminution du risque de 17%, IC 95% 30 à 1%), mais aucune association significative n'a en revanche été documentée entre la proportion de sujets dont les taux d'acide urique ont été ramenés dans les limites de la normale et l'incidence des crises. (figure 1).
Les investigateurs avancent que cela est probablement en rapport avec la courte durée des essais (un seul essai arrivant à 1 an de suivi), mais cela reste à prouver.
L'équipe travaille actuellement sur les extensions de ces études pour valider leur hypothèse.
Cette validation est d'autant plus nécessaire qu'il est constaté une augmentation de la prévalence et de l'incidence de la goutte qui est globale, mais variable en fonction des ethnies, des habitudes culturelles et des facteurs génétiques.
A Madrid, Mats Dehlin a montré à quel point cette recrudescence impactait les finances publiques en termes d'hospitalisations (abstract OP0262). Dans une région représentative de la totalité de la population, l'incidence par 100.000 habitants a décru de 2000 à 2004 (12,2 à 9,1) puis a augmenté de 2006 à 2012 (11,0 à 16,7), l'augmentation étant particulièrement marquée lors des trois dernières années, chez les hommes et dans la tranche d'âge > 65 ans.
Sur la période 2009-2012 les coûts liés aux hospitalisations en relation avec la goutte sont passés de 5,21x105 à 8,15 x105 US$.
Le croisement de ces données avec le registre de dispensation des médicaments fait ressortir qu'au cours des 6 mois précédant leur hospitalisation, il n'y avait guère en moyenne qu'un sujet sur 4 qui était traité par hypo-uricémiant. Il est tentant de dire que ce sous-traitement évident explique sans doute le surcroît d'hospitalisations, mais cela ne se vérifie pas dans les faits car ce sous-traitement est chronique et sans variations temporelles significatives sur la durée totale de l'observation.