Quand la monothérapie par metformine ne suffit plus
Depuis 1998 et la publication de l'UKPDS (United Kingdom Prospective Study), la metformine est le pilier du traitement des diabétiques de type 2. Mais que faire en cas de contrôle glycémique insuffisant par cette monothérapie ?
Pendant longtemps, un contrôle métabolique insuffisant avec la metformine en monothérapie imposait une bithérapie par adjonction en premier chef d'une sulfonylurée. Mais les temps changent et au fil des ans l'arsenal thérapeutique s'est enrichi de nouvelles classes thérapeutiques pouvant prétendre à une association avec la metformine.
C'est le cas notamment des inhibiteurs de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) communément appelés gliptines et des inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 connus sous le nom de gliflozines qui constituent désormais une alternative aux sulfonylurées, tout particulièrement chez les patients à risque d'hypoglycémie.
Nos compatriotes Nicolas Paquet et André Scheen signent une revue générale sur la place de ces nouvelles classes dans laquelle ils indiquent que le choix entre gliptine et gliflozine peut être guidé par les caractéristiques individuelles des patients considérés.
Ainsi, on s'orientera plutôt vers une gliptine chez un patient relativement âgé, ni trop gros ni trop hyperglycémique, ayant un profil métabolique chargé et éventuellement une défaillance de la fonction rénale.
Le choix penchera plutôt vers une gliflozine chez un patient obèse, hypertendu, hyperuricémique, ayant des antécédents cardiovasculaires (insuffisance cardiaque en particulier), mais sans insuffisance rénale avancée et n'ayant qu'un faible risque d'infections urogénitales, de problèmes de déshydratation ou d'hypotension.