Gastro-entérologie chirurgicale : 1 service, 5 cliniques
Le Pr Jean Closset, maître de stage et président du master de spécialisation en chirurgie de l'ULB évolue depuis 25 ans dans l'univers de la gastro-entérologie chirurgicale à l'hôpital Erasme. Il est aujourd'hui responsable de ce service et a participé à son organisation en 5 cliniques pour répondre au mieux à l'épidémiologie des pathologies gastro-intestinales et aux attentes des patients. Le jdM l'a rencontré pour une visite guidée...
L'incidence des pathologies gastro-intestinales s'est accrue ces dernières années, qu'il s'agisse des maladies chroniques inflammatoires de l'intestin, des cancers de l'oesophage, colorectaux, du pancréas, des carcinomes hépatiques etc. En parallèle, on assiste aussi à une montée de la chirurgie métabolique sur fond d'épidémie de diabète. Quelle est la réponse d'un grand hôpital académique? Pour le Pr Jean Closset, "nous avons très vite organisé le service de gastro-entérologie chirurgicale d'Erasme en cinq cliniques, une clinique du foie qui aborde toute la chirurgie hépatique et les transplantations d'organes (foie et rein), une clinique des pathologies inflammatoires et néoplasique de l'intestin, du côlon et du rectum, une clinique de chirurgie du pancréas, des maladies métaboliques et de l'obésité pathologique, une clinique de l'oesogastrique qui aborde le cancer de l'oesophage, de l'estomac et le RGO. A cela s'ajoute encore une unité de chirurgie néo-natale et infantile. Chaque clinique a sa propre équipe mais nous formons aussi et surtout un service où tout le monde est solidaire."
Pourquoi cette hyperspécialisation ?
"En organisant le service de la sorte, nous poursuivions deux objectifs. Le premier est l'amélioration des soins, qui passe par le nombre d'actes effectués. Par exemple, une étude sur le pancréas a démontré qu'une équipe qui réalise moins de 11 pancréatectomies par an aura de moins bons résultats par rapport à un grand centre spécialisé". C'est une tendance au regroupement d'actes difficiles qui se voit aussi dans d'autres spécialités comme en cardiologie avec les cathlab. "Nous préparons d'ailleurs une réforme dans ce sens avec la Société royale belge de chirurgie pour créer des spécialisations dans le n°140 de l'Inami. Le deuxième objectif est de répondre aux attentes des patients. Nous devons faire face à l'augmentation de l'incidence de certaines pathologies et aux attentes de plus en plus larges des patients."
Reste-t-il une place pour la recherche? "Certainement, nous sommes dans le 'bench to bedside' ou en français, la recherche translationnelle, sans laquelle il n'y a pas de médecine de pointe. Nous suivons notamment l'évolution des nouvelles indications dans la transplantation hépatique et rénale, le développement des inducteurs de tolérance d'organe et des techniques de régénération à base de greffes de cellules souches. Les marqueurs prédictifs de réponse à une chimiothérapie sont aussi à l'ordre du jour pour épargner au patient des impasses thérapeutiques lourdement payées en effets secondaires. Dans la chirurgie digestive pratiquée depuis plus de 20 ans, nous veillons à un abord le moins invasif possible par laparoscopie et robotique. C'est un peu devenu notre spécificité grâce à la dernière génération du robot Da Vinci, utilisé principalement en chirurgie rectale pour une approche moins invasive et préservative des nerfs para-rectaux destinés aux fonctions uro-génitales."
La place du généraliste
On peut penser que le généraliste n'a pas une place facile dans un monde qui évolue vite. Comment réaliser une intégration harmonieuse? "L'idéal, que le diagnostic soit fait par lui ou par nous, est de pouvoir intégrer le généraliste à la décision thérapeutique en lui proposant nos spécificités et nos qualités techniques", répond Le Pr Jean Closset "Ensuite, dès le retour du patient à domicile, il occupe une place essentielle dans le suivi post-opératoire, les prises de sang régulières, les contrôles métaboliques aux fréquences proposées, etc. Les hospitalisations de plus en plus courtes renforcent clairement le rôle du généraliste, c'est lui qui assume le suivi postopératoire!"
Un bel exemple est la chirurgie de l'obésité pathologique: les patients sortent le 2ème jour, le post-opératoire est fait quasi exclusivement par le généraliste. "Nous sommes sur le point de mettre en place un relais de traitement à domicile non seulement par des généralistes mais aussi par des infirmières et des kinésithérapeutes. Un autre exemple est la prise en charge des effets secondaires liés aux traitements anticancéreux, chimiothérapie, immunothérapie etc. qui doivent se régler au quotidien et dans une relation de confiance pour préserver la compliance au traitement."
Que vous réserve l'avenir?
"Si l'on suit la tendance actuelle, on va de plus en plus vers des chirurgiens très spécialisés dans un ou deux structures qui pratiqueront des actes les moins invasifs possibles. Le patient devra être vu dans sa globalité par une équipe multidisciplinaire et le geste chirurgical sera fait par un chirurgien colorectal, oesophagien ou hépatobiliaire. Nous participons déjà aux consultations d'oncologie médicale d'autres hôpitaux avec lesquels nous entretenons d'excellentes relations, et nous avons bien l'intention de renforcer ces collaborations. Nous devrons aussi réserver une place importante à la formation, l'éducationnel de nos équipes, de nos étudiants en médecine et de nos futurs chirurgiens", explique le maître de stages. "Dans ce programme de formation, nous développons la chirurgie sur simulateur. Accepteriez-vous de monter dans un avion dont le pilote n'est pas passé par un stimulateur de vol ..."