Critères pour exclure une embolie pulmonaire chez les patients à faible risque
Les critères PERC (Pulmonary Embolism Rule Out) permettent-ils d'exclure en toute sécurité un diagnostic d'embolie pulmonaire aux urgences, chez les patients à faible risque d'embolie pulmonaire ? Ceci a été testé dans une étude française de non?infériorité, entre août 2015 et septembre 2016.
Dans 14 services d'urgences, 1916 patients consécutifs susceptibles de présenter une embolie pulmonaire ont été répartis via randomisation par grappes dans un groupe PERC (n=961) et un groupe témoin (n=954).
Les critères PERC consistent en 8 signes cliniques : saturation artérielle en oxygène ≤94 %, fréquence cardiaque >100/min, âge ≥50 ans, gonflement unilatéral d'une jambe, hémoptysie, chirurgie ou trauma récents, antécédents d'embolie pulmonaire ou de TVP et utilisation d'oestrogènes exogènes. Un résultat PERC négatif correspond à une prévalence d'embolie pulmonaire <1 %. Dans ce cas, le rapport coûts/bénéfices d'examens additionnels était considéré comme défavorable. En cas de résultat PERC positif, on suivait la stratégie diagnostique habituelle : tout d'abord dosage des D‑dimères et, s'il était positif, angio-CT pulmonaire (CPTA).
On a diagnostiqué une embolie pulmonaire à l'admission chez 2,7 % des patients du groupe témoin et 1,5 % du groupe PERC. Cette différence de 1,3 % est en-deçà de la marge d'infériorité, qui était fixée à 1,5 %. Au cours d'un suivi de 3 mois, on a encore diagnostiqué une embolie pulmonaire (0,1 %) dans le groupe PERC, versus 0 % dans le groupe témoin. On a effectué un CTPA chez 13 % des patients du groupe PERC, versus 23 % dans le groupe témoin (p<0,001 pour la différence). Chez les patients du groupe PERC, la durée du séjour aux urgences et la durée de l'hospitalisation étaient également significativement plus courtes.
En conclusion, chez les patients à faible risque d'embolie pulmonaire, les critères PERC permettent d'exclure en toute sécurité une embolie pulmonaire aux urgences.
Freund Y et al. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients. The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;319(6):559-566. Doi:10.1001/jama.2017.21904.