Tournant important dans la prévention de la tuberculose chez le patient VIH
On a parfois tendance à l'oublier, surtout ces dernières années, mais l'acronyme CROI fait aussi référence aux infections opportunistes. Commençons donc notre revue de presse de la dernière édition de la CROI qui vient de se tenir à Boston par une importante étude concernant la prévention de la tuberculose chez les patients vivant avec le VIH. Une 'Life changing study' comme nos confrères américains aiment à définir les études dont les résultats viennent bousculer, en les améliorant, nos convictions ou nos habitudes.
Une hypothèse intéressante
La tuberculose constitue l'une des causes majeures de décès chez les patients vivant avec le VIH. Sa prévention constitue donc un enjeu de taille dans la prise en charge de ces patients. Si un traitement préventif est efficace pour lutter contre la tuberculose, les schémas actuellement proposés sont limités par leur toxicité non négligeable et surtout par un manque flagrant d'adhésion thérapeutique. Afin d'améliorer cette situation, Susan Swindells (University of Nebraska, Medical Center, Omaha) a postulé qu'un traitement ultra-court de seulement 1 mois par l'association isoniazide-rifapentine pourrait se révéler non inférieur à un traitement de 9 mois par isoniazide seul.
Dans ce but, l'équipe d'investigateurs américains a mis sur pied une vaste et robuste étude multicentrique, randomisée et en open label. Elle s'est déroulée dans 10 pays et 45 centres qui ont recruté et inclus 3000 patients vivant avec le VIH, dont 54% de femmes, âgés de 35 ans en moyenne. Environ 50% des patients étaient sous traitement antirétroviral (ARV)) et le nombre moyen en CD4 était de 470. Ces patients ont été répartis en deux groupes équipotents pour recevoir, soit une combinaison de 300mg/j d'isoniazide + 450-600mg/j de rifapentine durant 1 mois, soit une monothérapie durant 9 mois d'isoniazide à la dose quotidienne de 300mg.
Non infériorité et meilleure adhésion thérapeutique
Après 3 ans de suivi, le critère d'évaluation primaire (survenue d'une tuberculose active) a été observé chez 34 patients du groupe traité durant 1 mois et chez 35 patients du groupe traité durant 9 mois. En terme de taux d'incidence, la non infériorité est démontrée puisque ce taux est de 0,69/100 patients année dans le groupe traité 1 mois et de 0,72/100 patients année dans le groupe traité durant 9 mois. Notons que chez les patients non traités par ARV ainsi que chez ceux qui avaient un test de Mantoux positif à l'inclusion, l'incidence de tuberculose active était plus élevée dans les deux groupes de traitement mais sans qu'une différence significative n'apparaisse.
Enfin, chez les patients dont le nombre de CD4 était inférieur à 250 cellules/mm³, l'incidence de survenue d'une tuberculose active est plus élevée pour les patients traités durant 1 mois vs ceux traités durant 9 mois mais à nouveau cette différence n'est pas statistiquement significative et donc la notion de non infériorité demeure aussi. Sur le plan de la sécurité d'emploi, on observe une tendance à une moindre survenue d'effets secondaires sérieux ou non dans le groupe traité durant 1 mois vs le traitement par monothérapie sur 9 mois. Enfin, et il s'agit là d'une donnée majeure, le taux de suivi du traitement est significativement meilleur chez les patients traités durant 1 mois, 97% vs 90% pour le traitement au long cours.
Prochaine étape, les populations non VIH
En conclusion, la bithérapie ultra-courte se révèle non inférieure à la monothérapie durant 9 mois pour prévenir le risque de tuberculose chez le patient vivant avec le VIH. Elle est de plus mieux tolérée et le taux d'adhésion thérapeutique est significativement plus élevé si la prévention est de courte durée. La grande question que tous se posaient en quittant cette présentation : "Est-il possible d'extrapoler ces résultats dans une population non VIH?". Une question importante quand on sait que la tuberculose que l'on croyait morte et enterrée effectue actuellement un comeback inquiétant en Europe.
Ref: Swindells S. et al. Session O-03, Abstract 37LB, CROI 2018, Boston.