VIH/TBC: dolutégravir 2X/j, une option efficace et sûre pour initier le traitement ARV
Chez les patients atteints de tuberculose et naïfs de traitement ARV, initier un traitement rapidement efficace sur la charge virale est un véritable casse-tête tant la rifampicine est un agent vorace qui détruit toute molécule sur son passage en stimulant leur métabolisation. Mais, il semble que doubler la dose quotidienne de dolutégravir permettrait de vaincre cet obstacle. Retour sur une étude qui a fait beaucoup de bruit, l'étude INSPIRING, même si n'ont été présentés que les résultats intermédiaires à 24 semaines de suivi.
Lorsque le dolutégravir a reçu son autorisation de mise sur le marché, le régulateur a recommandé d'en doubler la dose quotidienne en cas de prise concomitante de rifampicine afin de contrer au mieux le risque important d'interaction médicamenteuse. Pour apporter la preuve de l'efficacité et de la sécurité de ce schéma thérapeutique, Kelly Dooley et son équipe de l'Université Johns Hopkins à Baltimore ont mis sur pied l'étude INSPIRING, un essai de phase 3a randomisée et en open label. Ils ont recruté 113 patients infectés par le VIH, naïfs d'ARV, dont les CD4 étaient supérieurs à 50 et qui souffraient d'une tuberculose active traitée depuis au moins 8 semaines par rifampicine. Dans cette étude, 3 éléments sont importants.
- Le schéma thérapeutique. Le premier groupe a reçu du dolutégravir à la dose de 50mg, 2X/j durant au moins 24 semaines. Ensuite, les patients sont revenus à la dose classique de 50mg en une prise quotidienne. Pour ces participants, le retour vers une dose usuelle ne pouvait intervenir que 2 semaines au moins après l'arrêt de la rifampicine afin de laisser suffisamment de temps à l'effet inducteur de cette dernière pour disparaître. Le second groupe a, pour sa part, été traité par efavirenz à la dose quotidienne de 600mg en une prise. Le traitement ARV était complété par 2 NRTI laissés à la discrétion des investigateurs et ce pour les 52 semaines de l'étude.
- L'impact virologique. Il s'agit ici de résultats intermédiaires à 24 semaines de suivi. A ce moment, la charge virale était indétectable chez 81% des patients randomisés pour la dose doublée de dolutégravir et chez 89% des patients sous efavirenz. Les investigateurs tiennent à préciser que le taux inférieur de charges indétectables du groupe dolutégravir n'est pas en relation avec le traitement. Dans 5 cas, il s'agit d'abandon de traitement non lié au traitement ou patients n'ayant pas respecté le protocole. Dans 4 cas, la charge virale était inférieure à 400 copies mais ne passait pas sous la barre des 50 copies à 24 semaines. Par la suite, ces 4 patients ont vu leur charge virale devenir indétectable. Pour ce qui concerne les CD4, ils ont grimpé en moyenne à 146 pour le dolutégravir et à 93 pour l'efavirenz.
- La sécurité d'emploi. Seuls deux participants, tous deux du groupe efavirenz, ont interrompu le traitement pour cause d'effets secondaires. Pas d'interruption thérapeutique pour cause de perturbations hépatiques. Enfin et très important, la survenue d'un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (TBC-IRIS) n'a concerné que 6% des patients du groupe dolutégravir et 9% de celui traité par efavirenz.
Bien évidemment, l'étude se poursuit mais, déjà sur base de ces résultats intermédiaires, les investigateurs concluent que ces données d'efficacité et de sécurité sont suffisantes pour valider le recours à des schémas ARV centrés sur le dolutégravir 2X/j cas de co-infection VIH/TBC.
Ref: Dooley K. et al. Abstract 33, CROI 2018, Boston.