PROSPER
Cet essai de phase 3 randomisé et contrôlé versus placebo montre qu'en cas de cancer de prostate résistant à la castration localisé selon l'imagerie conventionnelle, il est possible de retarder le passage au stade métastatique en instaurant un traitement par un antagoniste du récepteur des androgènes de nouvelle génération.
PROSPER a inclus 1.401 patients (âge médian 74 ans) à haut risque de métastases en raison d'un temps de doublement du PSA très rapide (médiane 3,8 mois) qui, selon une randomisation 2:1, ont reçu en plus d'un traitement de privation androgénique (ADT) soit de l'enzalutamide 160 mg/j (n = 933) soit le placebo correspondant (n = 468).
Le critère principal d'évaluation était la survie sans métastases (MFS), définie comme le délai entre la randomisation et la progression radiographique ou le décès endéans les 112 jours suivant l'arrêt du traitement. La médiane de MFS était 2,5 fois plus élevée dans le bras enzalutamide que dans le bras placebo, respectivement 36,6 mois versus 14,7 mois, HR 0,29 ; IC 95% 0,24 - 0,35 ; p <0,0001 (figure 1).
Au total, 219 événements constitutifs du critère principal d'évaluation ont été documentés dans le bras enzalutamide dont 187 cas de progression radiographique (85%) et 32 cas de décès sans documentation de progression (15%). Les progressions radiographiques consistaient majoritairement en l'apparition de nouvelles métastases touchant les tissus mous (50%, n = 109), les os (32%, n = 71) et les deux simultanément (3%, n = 7).
Dans le bras placebo, les cas de progression radiographique représentaient 98% des événements avec 132 nouvelles métastases des tissus mous (58%), 79 nouvelles métastases osseuses (35%) et 13 nouveaux cas de métastases osseuses et des tissus mous (6%). Des décès sans progression documentée ont été constatés dans 2% des cas.
Les analyses montrent que le bénéfice associé à l'enzalutamide est retrouvé dans tous les sous-groupes évalués, en particulier chez les patients présentant des temps de doublement du PSA plus courts, chez les patients de différentes régions géographiques et chez ceux ayant des scores de performance initiaux de 0 ou 1.
Le délai avant progression du PSA s'établit à 37,2 mois dans le bras enzalutamide versus 3,9 mois dans le bras placebo (HR 0,07 ; IC 95% 0,05 - 0,08 ; p <0,0001). Le délai médian avant instauration d'un traitement antinéoplasique est également significativement plus long dans le bras enzalutamide 39,6 mois versus 17,7 mois dans le bras placebo (HR 0,21 ; IC 95% 0,17 - 0,26 ; p <0,0001).
Les données de survie globale (SG) ne sont pas matures à ce stade (médiane non atteinte dans aucun des deux bras), mais les premières données indiquent une tendance forte en faveur d'une réduction du risque relatif de décès avec l'enzalutamide.
Versant sécurité d'emploi et tolérance, il a été rapporté au moins un événement indésirable tout grade confondu /(grade ≥ 3) chez 87%/(31%) des patients du bras enzalutamide et 77%/(21%) des patients du bras placebo. Les effets indésirables de grade ≥ 3 documentés le plus fréquemment dans le bras enzalutamide sont l'hypertension (5%), la fatigue (3%) et l'hématurie (2%), tous les autres effets indésirables n'ont concerné qu'au maximum 1% des patients.
Deux effets secondaires particuliers sont plus fréquents dans le bras enzalutamide que dans le bras placebo, les événements cardiaques majeurs (n = 48 versus 13, soit 5% versus 3%) et les altérations de la mémoire tout grade confondu (n = 48 versus 9, soit 5% versus 2%).
Globalement les résultats de cette étude (ainsi que ceux parfaitement concordants enregistrés dans l'étude SPARTAN avec l'apalutamide) devraient modifier la donne en matière de prise en charge des cancers de prostate résistant à la castration au stade non-métastatique, domaine dans lequel il n'existe pas actuellement de traitements approuvés.
D'après C Sternberg et al. Poster Session 45 #604, EAU 2018, Copenhague 16-20 mars