Bithérapie ou trithérapie une fois par jour dans la BPCO ?
La trithérapie utilisée en cas de BPCO (corticostéroïdes inhalés [CSI] plus bêta-agonistes à longue durée d'action [BALA] plus antagonistes muscariniques à longue durée d'action [AMLA]) induit-elle une issue plus favorable que la bithérapie (CSI plus BALA ou AMLA plus BALA) ? Dans une étude randomisée, 10 355 patients atteints de BPCO ont été traités pendant un an par une des trois associations étudiées.
Toutes les associations étaient administrées dans un seul inhalateur 1 x/jour : furoate de fluticasone (100 μg) en tant que CSI, uméclidinium (62,5 μg) en tant qu'AMLA et vilantérol (25 μg) en tant que BALA. Avec la trithérapie, le nombre d'exacerbations modérées à sévères sur les 52 semaines de l'année était de 0,91 vs 1,07 dans le groupe CSI plus BALA (différence significative de 15 %) et vs 1,21 dans le groupe AMLA plus BALA (différence significative de 25 % par rapport à la trithérapie). Un nombre significativement plus élevé de patients ont dû être hospitalisés en raison d'une exacerbation sévère dans le groupe AMLA plus BALA par comparaison au groupe sous trithérapie (RR 0,66 ; 0,56 - 0,78). Une particularité a été observée, à savoir une incidence accrue de pneumonie dans les groupes traités par CSI par rapport au groupe traité par AMLA plus BALA.
Dans un éditorial accompagnant la publication, les auteurs conseillent aux cliniciens d'adhérer malgré tout - en attendant que d'autres preuves soient disponibles - à la mise à jour des recommandations de la Global initiative for Obstructive. Lung Disease [GOLD] 2017. Dans cette mise à jour, l'escalade vers la trithérapie n'est proposée qu'après un traitement bronchodilatateur maximal par AMLA/BALA et se limite aux patients les plus symptomatiques - avec exacerbations fréquentes - du groupe D de la classification GOLD. Même si l'utilisation d'un unique inhalateur peut simplifier l'administration pour les patients, les éditorialistes estiment que la trithérapie appliquée aux groupes A, B et C exposerait inutilement ces patients à des lésions potentielles.
Lipson DA et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018, April 18. DOI: 10.1056/NEJMoa1713901