La réalité de l'inertie thérapeutique
Dans la 'vraie vie', le passage à un traitement plus intensif est souvent différé et parfois pendant de longues périodes lorsqu'une monothérapie par la metformine ou une sulfonylurée ne parvient pas à contrôler adéquatement la glycémie.
Des données très précises sur le sujet nous sont fournies via l'analyse dans la banque de données UK Clinical Practice Research Datalink, des dossiers de 93.515 diabétiques de type 2, âgés de 18 à 79 ans (moyenne 60 ans, 59% d'hommes) et en échec de traitement de première intention par metformine (80%) ou sulfonylurée.
L'échec était documenté par l'existence d'au moins une HbA1c ≥ 7% après au moins 3 mois sous monothérapie.
Au sein de cette population, les investigateurs rapportent n'avoir trouvé aucune trace d'intensification du traitement (ajout d'autres anti-diabétiques, insuline exclue) chez 41.062 sujets (44%) ou une intensification mise en oeuvre après un délai ≥ 36 mois chez 9.638 sujets (10%).
Les sujets avec intensification mise en oeuvre endéans les 3 ans (n=42.815, 46%) ont été répartis en 3 groupes en fonction du délai avant l'intensification, groupe précoce (moins de 12 mois, n=23.761, 25%), intermédiaire (de 12 à moins de 24 mois, n=11.908, 13%) et tardif (de 24 à moins de 36 mois, n=7.146, 8%).
Globalement, les résultats montrent que 65% des diabétiques de type 2 intensifiés endéans les 3 ans de l'échec de la monothérapie ont atteint le contrôle glycémique (documentation d'une première HbA1c < 7%), 66% dans le groupe précoce, 63% dans le groupe intermédiaire et 62% dans le groupe tardif.
Le délai médian entre la mise en oeuvre de l'intensification et l'obtention du contrôle glycémique était significativement plus court pour le groupe précoce (20 mois) que pour le groupe intermédiaire (24,1 mois) et le groupe tardif (25,7 mois). Après ajustement pour les différences initiales entre les groupes, par rapport aux personnes du groupe précoce, la probabilité d'obtention du contrôle glycémique était respectivement inférieure de 22% et de 28% pour les personnes des groupes intermédiaire et tardif p<0,0001).
Les résultats montrent également que les durées médianes de maintien du contrôle glycémique sont un peu plus longues en cas d'intensification précoce, 16,2 mois versus 15,7 dans le groupe intermédiaire et 15,9 dans le groupe tardif.
Au total, l'intensification précoce va de pair avec un délai plus court d'obtention du contrôle glycémique et améliore la probabilité d'atteindre et de maintenir plus longtemps les taux d'hémoglobine A1c souhaités.
U Desai et al. Diabetes Care. 2018; 41: 2096-104. http://care.diabetesjournals.org/content/41/10/2096