Chirurgie bariatrique, mieux apprécier la balance bénéfice-risque
La chirurgie bariatrique, qu'il s'agisse du pontage gastrique ou de la gastrectomie en manchon, a largement fait ses preuves en termes de perte de poids et cette approche est rapidement devenue une arme de choix dans la prise en charge du diabète de type 2 obèse. Cela ne veut pas dire pour autant que nous sachions tout de ces interventions, comme le rappellent fort à propos deux communications orales présentées lors de cet EASD 2018.
Ainsi une équipe suédoise (V Liakopoulos et al. OP04-23) s'est intéressée aux bénéfices à attendre, mais aussi aux éventuels effets secondaires consécutifs à l'intervention elle-même (complications post-opératoires), un domaine jusqu'ici peu exploré.
Les investigateurs ont analysé les résultats post-opératoires au sein d'une cohorte de 5.321 sujets diabétiques de type 2 obèses chez lesquels un pontage gastrique avait été effectué. Cette cohorte a été constituée en fusionnant les données du registre scandinave de chirurgie de l'obésité, du registre suédois du diabète et d'autres bases de données suédoises et ces 5.321 sujets ont été appariés sur l'âge le sexe et l'IMC à 5.321 diabétiques de type 2 obèses non opérés pour leur obésité. Tous ces sujets ont été suivis sur une période allant au maximum jusqu'à 9 ans.
Les résultats confirment le bien-fondé de l'intervention en documentant une réduction de 49% du risque de mortalité toutes causes confondues, de 34% du risque de maladie cardiovasculaire et un effet bénéfique sur la survenue d'atteinte rénale grave.
Cependant, ces bénéfices sont à mettre en balance avec une probabilité significativement plus élevée de complications à court terme:
• risque biliaire et vésiculaire 2,5 fois plus élevé,
• risque d'ulcère et de reflux gastro-intestinal respectivement plus élevé de 5,4 et 9,5 fois,
• douleurs abdominales et manifestations gastro-intestinales 5,5 fois plus fréquentes et nécessitant 3,3 fois plus souvent une intervention chirurgicale supplémentaire.
A plus long terme il faut noter également:
• un risque d'anémie majoré de 92%,
• une plus grande susceptibilité à la malnutrition et à la consommation exagérée d'alcool (facteur 3),
• une plus grande probabilité de troubles psychiatriques (+33%).
Ces données incitent les investigateurs à recommander un suivi et un soutien à long terme de ces patients afin de maximiser les bénéfices et minimiser le risque de résultats défavorables à plus ou moins long terme.
Une équipe helléno-germanique (C Liakos et al. OP04-24) s'est penchée pour sa part sur les réponses hormonales induites par le pontage (n=11) ou par la gastrectomie en manchon (n=17), les sujets concernés, tous obèses, ayant les mêmes caractéristiques initiales.
Les investigateurs rapportent qu'en dépit de différences significatives en termes d'hormones digestives intervenant dans les sensations de faim (ghréline) et de satiété (PYY), les deux types d'intervention vont de pair avec un même résultat à 12 mois en termes d'IMC, de dynamique du glucose sanguin et de sensibilité à l'insuline. Des résultats qui suggèrent fortement que le bénéfice métabolique de la chirurgie bariatrique est essentiellement le fait de la perte de poids, les modifications de sécrétion des hormones digestives n'ayant donc qu'un rôle secondaire.
EASD 2018, Berlin 1-5 octobre.