Diabète gestationnel, faut-il dépister (et traiter) plus tôt ?
Une récente revue systématique de la littérature a montré qu'en dépit de l'instauration d'un traitement adéquat, les diabètes gestationnels dépistés tôt (avant la 24ème semaine de grossesse) s'accompagnaient d'un surcroit de mortalité périnatale et d'hypoglycémies néonatales par rapport aux diabètes gestationnels classiquement dépistés entre la 24ème et la 28ème semaine selon les critères 2013 de l'OMS.
Il importe cependant de mentionner
- d'une part que cette revue systématique mélange des études très différentes en termes de populations dépistées, de critères diagnostiques et d'interventions,
- d'autre part que bon nombre de femmes chez qui un diagnostic précoce est porté ne présentent plus les critères diagnostiques requis entre la 24ème et la 28ème semaine.
C'est dans ce contexte que se situe le travail monocentrique français présenté par Anne Wambergue (OP09-50) qui a été mené sur les données de 2948 femmes recrutées entre février 2011 et décembre 2016 et qui présentaient au moins un facteur de risque (âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m2, antécédents familiaux de diabète, antécédents personnels de diabète ou de macrosomie). Les femmes ayant une glycémie à jeun ≥ 5,1 mmol/l ont été considérées comme ayant un diabète gestationnel précoce dépisté, chez les autres un test de tolérance orale au glucose (75g) a été réalisé entre les semaines 24 et 28 de la grossesse pour repérer les femmes avec diabète gestationnel tardif.
Parmi ces femmes 1.441 avaient été diagnostiquées et traitées en début de grossesse (<20 semaines de gestation) et 1.474 plus tard dans leur grossesse (24-28 semaines de gestation). Le critère d'évaluation principal était l'association entre la date du diagnostic (précoce ou tardive) et une taille élevée pour l'âge gestationnel (LGA définie comme > 90ème percentile de l'âge gestationnel ajusté pour la parité, le sexe foetal et la biométrie maternelle) après ajustement sur des facteurs de confusion tels que l'âge, la parité et l'IMC prégestationnel.
Toutes les femmes avaient été traitées selon les directives françaises (règles hygiéno-diététiques classiques, cibles glycémiques <5,1 mmol/l à jeun et ≤ 6,7 deux heures après les repas, recours à l'insuline en cas de non contrôle par les modifications du mode de vie.
Il n'y avait pas de différence significative pour l'âge et la parité dans les deux groupes de femmes. Les femmes avec diabète gestationnel précoce avaient un IMC plus élevé (p <0,001) et étaient plus souvent traitées par insuline (41,2% contre 22,4% p <0,001) que les femmes avec diabète gestationnel tardif. Cependant, le taux moyen d'HbA1c était significativement plus bas dans le groupe diabète gestationnel précoce que dans le groupe diabète gestationnel tardif (p <0,001).
La résultante est que globalement le taux de LGA n'était pas significativement différent entre les groupes et l'analyse multivariée n'a pas montré de relation significative entre le moment du diagnostic et la LGA (RR: 1,07 ; IC 95% 0,88-1,30). A noter cependant que le taux de dystocie de l'épaule était significativement plus bas dans le groupe diabète gestationnel précoce (p<0,05). Il est donc conclu qu'il est urgent de mettre en place des essais randomisés contrôlés prospectifs pour faire la lumière sur les avantages et les inconvénients éventuels du dépistage et du traitement du diabète gestationnel précoce. Une telle étude (LEMA-GDM, Late versus Early MAnagement of Gestational Diabetes Mellitus) a été mise en place dans 31 centres français. A suivre
Dr Jean-Claude Lemaire, EASD 2018 Berlin 1-5 octobre.