VIH et grossesse
Les doses standard de la majorité des traitements antirétroviraux sont sûres et efficaces pour la mère et l'enfant... mais il y a tout de même quelques exceptions, comme nous l'apprend une récente étude néerlandaise.
Les femmes enceintes porteuses du VIH risquent, on le sait, de transmettre le virus à leur bébé au cours de la grossesse. Ce risque de transmission verticale (de la mère à l'enfant) est maximal (10-20 %) au cours du travail et de l'accouchement, même s'il n'est pas inexistant au cours de la grossesse proprement dite (5-10 %), et en particulier du troisième trimestre. Après la naissance, l'enfant peut en outre également être contaminé par le lait maternel (10-20 %). En l'absence de mesures, le risque global de transmission de la mère à l'enfant tourne autour de 20 à 45 %.
Les traitements combinés actuels restent le moyen le plus efficace de prévenir cette transmission verticale, puisqu'ils abaissent le risque à 1 % à peine. À l'échelon mondial, il n'est toutefois pas accessible à toutes les femmes enceintes : près d'un quart des futures mamans infectées par le VIH n'ont pas l'occasion d'en bénéficier, de telle sorte qu'un nombre non négligeable d'enfants naissent porteurs du virus... et même chez celles ont accès au traitement, tout n'est pas toujours tout rose.
Expérience de laboratoire
La grossesse peut en effet avoir un impact non négligeable sur l'efficacité des antirétroviraux et induire aussi bien une augmentation qu'une baisse de la concentration du médicament dans l'organisme, ce qui comporte évidemment certains risques pour la santé de la mère et/ou de l'enfant.
Les femmes enceintes étant généralement exclues de la participation aux essais cliniques, l'efficacité et la sécurité des antirétroviraux dans cette population reste en outre mal connue. Les médecins se basent donc pour définir le dosage sur des recommandations générales et prescrivent par la force des choses ces médicaments en-dehors des indications reconnues (off-label), sans guère disposer d'autres formes de guidance que des estimations basées sur l'expérience du terrain.
Pour se rapprocher davantage de la réalité, une équipe de recherche néerlandaise du centre médical universitaire Radboud à Nimègue a développé un modèle qui s'appuie sur une expérience de laboratoire complétée par des simulations informatiques et des données cliniques, qui lui a permis de formuler des recommandations thérapeutiques mieux étayées. Cette approche innovante a été largement reprise dans les recommandations de recherche de l'OMS pour le développement de médicaments destinés à être utilisés au cours de la grossesse, a précisé Stein Schalkwijk, spécialiste en pharmacologie, qui a consacré sa thèse à cette problématique.
Passage placentaire
L'exposition du foetus aux antirétroviraux peut certes contribuer à lui éviter de contracter le virus dont sa mère est porteuse, mais elle est aussi susceptible d'avoir des effets délétères sur son développement. C'est la raison pour laquelle les spécialistes se sont d'abord intéressés au passage placentaire de ces médicaments en s'appuyant sur un modèle de perfusion bidirectionnelle ex vivo composé d'un unique lobe placentaire humain (cotylédon). Pour le dolutégravir, il semblait atteindre 60 %. Compte tenu du fait que ce modèle ne donne qu'une image partielle de la réalité, les résultats ont été contrôlés de manière plus poussée à l'aide d'un modèle pharmacocinétique capable de prédire l'évolution de la concentration des médicaments chez la femme enceinte et l'enfant à naître. Il en ressort que le dosage standard du dolutégravir peut prévenir la réplication du VIH chez le foetus.
Cette double méthode d'évaluation a en outre permis de constater que les taux plasmatiques des antirétroviraux actuels restent suffisants pour prévenir la réplication virale chez la future maman même au cours de la grossesse. Pour un certain nombre de produits, le dosage standard était toutefois trop faible ou au contraire suffisamment élevé pour pouvoir être abaissé, par exemple dans le but de limiter les effets secondaires ou de comprimer les coûts. " La concentration sanguine de l'inhibiteur de la transcriptase inverse rilpivirine semblait abaissée presque de moitié, vraisemblablement sous l'effet d'une clairance plasmatique accrue. Il faut donc trouver une alternative dans ce cas spécifique ", a encore souligné Stein Schalkwijk.
Patrick De Neve
Quantitative Antiretroviral Clinical Pharmacology In Pregnancy. Delivering More. Stein Schalkwijk, Radboudumc, octobre 2018.