Consensus ADA/EASD, une mise à jour centrée sur le patient
L'American Diabetes Association (ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont présenté leurs nouvelles directives en matière de prise en charge de l'hyperglycémie des diabétiques de type 2 lors du congrès annuel de l'EASD (Berlin 1-5 octobre 2018).
Ces nouvelles directives résolument centrées sur les patients sont la résultante de l'analyse de 479 essais parus au cours des quatre dernières années et portant essentiellement sur les résultats cardiovasculaires.
Elles ont pour objectif de guider le prestataire de soins étape par étape pour initier et adapter le traitement en fonction de la réponse de l'HbA1c, des médicaments spécifiques que le patient prend déjà, de ses pathologies cliniques ou anomalies biologiques concomitantes et de ses attentes et préoccupations.
Ainsi, ces nouvelles directives encouragent les praticiens à prendre en compte toutes les préoccupations du patient pour élaborer le schéma thérapeutique et à partager le processus de prise de décision avec le patient. De fait, à ce jour, jusqu'à 50% des patients n'adhèrent pas à leur traitement et l'idée qui sous-tend la démarche est qu'en impliquant plus le patient dans la prise de décision thérapeutique, il adhèrera davantage à son traitement, développera moins de complications et jouira d'une meilleure qualité de vie. Les bénéfices constatés avec les nouveaux traitements permettent aujourd'hui aux prestataires de soins de prescrire en fonction de comorbidités spécifiques, du coût ou du style de vie des patients.
Pas de grand chamboulement en première ligne non médicamenteuse, les classiques recommandations concernant le mode de vie restent la base du traitement avec une attention toute particulière prêtée à l'alimentation et à l'exercice physique. Même chose pour la première ligne pharmacologique où, sauf contrindication, la metformine est l'agent de première intention.
Et puis viennent les nouveautés, avec par exemple une deuxième ligne recommandée par inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) ou par agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, d'insuffisance cardiaque ou de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Et de préciser que les inhibiteurs du SGLT-2, qui agissent en réduisant le recaptage rénal du glucose, sont un excellent choix pour ralentir/stopper la diminution de la fonction rénale et chez l'insuffisant cardiaque pour diminuer la rétention d'eau.
Les agonistes GLP-1 sont également une bonne alternative dans ces conditions et sont mêmes préférés chez les patients avec atteinte athéroscléreuse. Les agonistes GLP-1 empêchant l'augmentation de la glycémie et stimulant la libération d'insuline, ils sont à envisager avant de recourir à l'insuline chez les patients dont le diabète s'aggrave. A ces bénéfices en termes de complications diabétiques s'ajoute le fait que ces deux classes thérapeutiques ont démontré leur aptitude à diminuer la mortalité globale des diabétiques de type 2.
A noter encore que chez les patients ne présentant aucune des comorbidités précitées, les directives recommandent de les utiliser en tenant compte des objectifs souhaités et des attentes des patients en termes de contrôle du diabète, de la crainte des hypoglycémies, des espérances en termes de poids et du coût restant à charge après intervention des organes de sécurité sociale ou assimilés.
Ces directives ont été publiées conjointement par les deux sociétés dans leurs organes officiels respectifs. Bonne lecture.
MJ Davies et al. Diabetes Care. 2018 Oct 4. [Epub ahead of print] http://care.diabetesjournals.org/content/early/2018/09/27/dci18-0033.long; Diabetologia. 2018 Oct 5. [Epub ahead of print] https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-018-4729-5