Une obligation de résultat pour les psychiatres
Aux Pays-Bas, les assureurs de soins de santé lancent un plan pour payer davantage les psychiatres à mesure que leurs patients se rétablissent mieux. Il ne s'agit pas d'une obligation de moyen, mais d'une obligation de résultat. Conjuguée à l'insatisfaction que nous avons lue dans la presse l'an dernier au sujet de l'absence de données sur les résultats en psychiatrie, cette proposition semble à première vue raisonnable. A première vue seulement.
Outre le fait qu'il n'y a pas de clarté sur ce qu'est un bon résultat et sur la manière dont il doit être mesuré, ce système a un certain nombre de conséquences dites perverses.
Les patients souffrant de dépression, parce que c'est de cela qu'il s'agit, ceux qui ne se rétablissent pas dans les délais normaux, concluront qu'ils ne sont pas à la hauteur, sont de "mauvais" patients, ne font pas de leur mieux...
Bref, leur estime de soi deviendra encore plus négative et leur dépression encore pire. Entre-temps, nous devons continuer à essayer de leur donner espoir et perspective. Cela devient difficile s'ils sont jugés de cette façon.
Une deuxième conséquence est encore plus perverse. Les psychiatres qui connaissent leur littérature, la plupart d'entre eux, seront donc tentés de ne traiter que les patients qui répondent aux critères de "bonne traitabilité". Les patients souffrant de dépression résistante au traitement auront de la difficulté à trouver un psychiatre et ceux qui ont un double diagnostic n'en auront certainement pas. Or un trouble comorbide rend souvent le traitement plus long et plus complexe.
En fait, l'ensemble du plan est construit sur la prémisse : "si vous mettez assez de pression sur les gens, ils seront plus performants". La recherche le contredit, mais c'est avec cette méfiance que les patients et les médecins sont sollicités. En fait, il s'agit d'une insulte grossière envers tous les prestataires de soins de santé de toute institution de soins de santé mentale.
Les gens ne sont pas vraiment plus performants sous la pression et la menace. La plupart des psychiatres, tout comme la plupart des autres personnes, font leur travail aussi bien et aussi soigneusement que possible. Après tout, un bon résultat est une plus grande récompense que la rémunération. Après tout, nous avons tous commencé ce travail parce que nous voulons aider les gens à se débarrasser de leurs maux.
Si cela réussit et que le patient récupère grâce à notre traitement, cela apporte une grande satisfaction qui renforce notre confiance en nous, améliore la relation thérapeutique et fait grandir la confiance du patient en lui-même (et en nous).
La confiance semble être devenue un vilain mot. L'image humaine qui gagne du terrain rappelle ce que McGregor décrivait en 1960 ( !) comme la X theory : Les gens sont paresseux, n'ont aucune ambition et l'incitation financière est la seule chose qui puisse les motiver. Il faut les forcer à faire un effort et les surveiller de près. Il semble que les assureurs aux Pays-Bas utilisent cette vision dépassée comme excuse pour restreindre les soins de santé mentale.
Dr Frieda Matthys Chef du service de psychiatrie de l'UZ Brussel