Les 2DRs à l'épreuve de l'Evidence Based Medicine
De l'examen des données cliniques solides obtenues tant lors d'essais randomisés classiques que lors d'études en conditions réelles (real world data), il ressort que l'option 2DR est intéressante et solide comme l'ont démontré, chiffres à l'appui, le Pr Stéphane De Wit (CHU St Pierre, Bruxelles) et le Pr Mark Nelson (Chelsea and Westminster Hospital, UK), deux des experts invités lors du symposium bruxellois.
Les 2DRs centrées sur des molécules actuelles et puissantes sont-elles aussi efficaces que les trithérapies classiques et ce, dans deux cas de figures, en traitement initial chez les patients naïfs juste diagnostiqués et en traitement de maintenance chez des patients dont la charge virale est indétectable sous trithérapie ? En d'autre termes, si on peut démontrer que 2=3, pourquoi dès lors traiter par trithérapie alors qu'une thérapie 2DR suffit? Voyons, de façon succincte, ce que les données actuelles de la littérature scientifique nous apportent pour répondre à cette question.
- Idéalement, un 2DR devrait se baser sur des ARVs avec un niveau élevé d'efficacité virologique, des cibles virales différentes, une barrière de résistance élevée, un profil pharmacocinétique et d'interaction médicamenteuse favorable, un dosage simple et un taux faible de toxicité à long terme, autant d'exigences que remplit le dolutégravir ce qui en fait une molécule prioritaire comme "coeur" d'un 2DR.
- Efficacité: dans les études SWORD-1 et -2, chez des patients traités par trithérapie classique et dont la charge virale est indétectable depuis au moins 6 mois, le switch vers un 2DR associant dolutégravir et rilpivirine est aussi efficace sur le plan virologique que le maintien sous trithérapie. Dans les études GEMINI-1 et -2, chez des patients naïfs d'ARV, un 2DR associant dolutégravir et lamivudine s'est montré non inférieur à une trithérapie classique (91% des patients avec charge virale < 50 copies /ml vs 93% sous trithérapie classique) et ce, indépendamment du niveau de la charge virale initiale.
- Concernant le risque d'échec virologique ou de transmission, le niveau d'inflammation chronique ou l'état des réservoirs viraux, les données actuellement disponibles dans la littérature ne montrent pas de différences significatives entre un 2DR centré sur le dolutégravir et un traitement classique par trithérapie.
- Concernant le coût du traitement, sur base d'un modèle mathématique, il apparaît que le 2DR dolutégravir et lamivudine est associé à des coûts médicaux cumulés moindre que pour une trithérapie basée sur dolutégravir . Si 50% des patients belges passait d'une trithérapie vers un 2DR, une économie d'environ 7 millions d'euros pourrait être réalisée.
Au final, même si de nombreuses questions demeurent en suspens pour l'instant, les données actuellement disponibles suggèrent que les 2DRs centrés sur le dolutégravir constituent, dès à présent, une option thérapeutique intéressante pour la prise en charge de nombreux patients porteurs du virus VIH que ce soit en traitement de relais pour des patients en succès virologique (indication autorisée et spécialité en dose fixe disponible) ou en traitement d'initiation chez des patients naïfs d'ARV.