Faudrait-il revoir les stratégies de cessation tabagique chez le patient VIH ?
Coup sur coup, deux études américaines constatent que les patients vivant avec le VIH appartiennent à la catégorie des métaboliseurs normaux mais plus rapides de la nicotine comparativement aux sujets non porteurs du virus. Pour les investigateurs, cette constatation pourrait, si elle se confirme lors d'études plus larges, entraîner un recentrage des stratégies de cessation tabagique chez le patient VIH en privilégiant la varénicline plutôt que les traditionnels substituts nicotiniques. Une affaire à suivre!
NMR, un marqueur encore peu connu du métabolisme de la nicotine
Inutile de le rappeler, les patients vivant avec le VIH sont de gros fumeurs et arrêter la cigarette leur est beaucoup plus difficile que pour le fumeur non VIH. Pour tenter de mieux comprendre les raisons de cette différence, un groupe d'investigateurs de l'Université de Pittsburgh (1) est parti de l'hypothèse selon laquelle les patients vivant avec le VIH métaboliseraient plus rapidement la nicotine que la population générale, de nombreuses études ayant en effet démontré que les métaboliseurs lents de la nicotine fumaient quotidiennement moins de cigarettes, étaient moins dépendants à la nicotine et présentaient un taux de succès plus élevé en cas de cessation tabagique. Mais, comment évaluer la vitesse de métabolisation de la nicotine ? Par la mesure du NMR, Nicotine Metabolite Ratio, un biomarqueur témoin de la clearance de la nicotine. A ce stade, un petit rappel des séquences du métabolisme de la nicotine semble le bienvenu. Au sein de notre organisme, la nicotine est métabolisée par l'intermédiaire du cytochrome CYP2A6 qui transforme le 3HC en cotinine laquelle est par la suite excrétée par le rein. Le NMR, rapport 3HC/cotinine, est le reflet de la clearance de la nicotine et donc du niveau de fonctionnement du cytochrome CYP2A3. Si le NMR est inférieur à 0,31, on est en présence d'un métaboliseur lent et s'il est supérieur à 31, on estime que le sujet présente une vitesse normale de métabolisation de la nicotine.
Nicotine: métabolisation plus rapide chez le patient VIH
Le décor étant planté, revenons à présent vers l'étude de nos confrères de Pittsburgh. Comparant le taux de NMR de 131 patients VIH fumeurs (15 cigarettes/jour), majoritairement des hommes (75%) à charge virale indétectable (80%) sous traitement ARV, à celui de 199 sujets fumeurs non VIH, on constate que tous les participants entrent dans la catégorie des métaboliseurs normaux mais que les patients vivant avec le VIH sont des métaboliseurs significativement plus rapides que les sujets non VIH (NMR à 0,47 vs 0,39). De plus, en répartissant la population de l'étude en quartiles selon le taux de NMR, 35% des patients VIH sont dans le quartile le plus élevé vs 17% des sujets non VIH. Ce constat établi, les investigateurs ont cherché à déterminer l'existence de facteurs qui influenceraient une métabolisation plus rapide de la nicotine sur un terrain VIH (2). De cette analyse, il ressort que le nombre de cigarettes quotidiennes, les traits d'anxiété et de dépression ainsi qu'un traitement incluant l'éfavirenz étaient les principaux facteurs augmentant la métabolisation de la nicotine chez les patients vivant avec le VIH. Notons ici que l'impact de l'éfavirenz doit être analysé plus avant car cette molécule est reconnue pour freiner l'action du cytochrome CYP2A6.
Impact sur la stratégie de cessation tabagique
Bien qu'il s'agisse, à ce stade, de simples constations et qu'il importe à présent d'élucider plus avant les liens entre NMR et VIH, les investigateurs estiment qu'il serait judicieux de réévaluer les stratégies de cessation tabagique chez les patients vivant avec le VIH et fumeurs. Ils suggèrent de s'orienter plutôt vers une option comme la varénicline qui soulage les symptômes de manque et bloque le système de récompense plutôt que de continuer à prescrire systématiquement des substituts nicotiniques dont le succès semble plus aléatoire chez des patients qui présentent un taux élevé de NMR signe d'une métabolisation accrue de la nicotine. En attendant des études cliniques comparatives entre ces deux stratégies en fonction du niveau de NMR, pourquoi ne pas tester, dès à présent et en conditions réelles, cette nouvelle orientation stratégique ?
Réf:
1) Ashare RL et al. AIDS, édition en ligne, février 2019.
2) Schnoll RA et al. Journal of AIDS, 80: e36-40, 2019.