Adénocarcinome du pancréas borderline ou localement avancé, impact majeur de l'approche néoadjuvante
Les patients dont l'adénocarcinome canalaire du pancréas dont la résécabilité est borderline ou qui est localement avancé (veines et artères envahies) sont souvent déclarés inopérables et leur survie moyenne est de l'ordre de 12 à 18 mois. Les résultats d'une étude menée par la Mayo Clinic montre qu'il est possible de faire mieux que cela.
L'analyse a concerné 194 patients ayant bénéficié d'un traitement néoadjuvant global comprenant une chimiothérapie systémique d'induction suivie d'une chimioradiothérapie personnalisée leur ayant permis de devenir candidat à la chirurgie.
Ces patients se répartissaient en 123 borderline (63%) et 71 localement avancé (37%). Au total 85% des patients ont reçu FOLFIRINOX en chimiothérapie d'induction et 34% gemcitabine + nab-paclitaxel (19% des patients sont passés d'un schéma à l'autre). La régression anatomique en imagerie était peu fréquente (28%). Une exérèse en bloc veineuse et/ou artérielle a été effectuée sur 125 patients (65%) aboutissant à des marges libres dans 94% des cas.
Après exclusion des décès opératoires (6,7% de décès à 90 jours) la médiane de survie globale est de près de 5 ans (58,8 mois) avec des taux à 1, 2 et 3 ans de respectivement 96, 78 et 62%. Les valeurs correspondantes pour la survie sans récidives sont de 23,5 mois, 65, 48 et 32%.
L'analyse des données indique que ni la régression anatomique en imagerie, ni la résection vasculaire, ni le type de chimiothérapie initiale ou le passage d'un schéma à l'autre n'ont d'impact significatif sur la survie, laquelle est en revanche influencée par 3 facteurs:
- la durée de la chimiothérapie pré-chirurgicale (≥ 6 cycles),
- un taux optimal du marqueur tumoral CA 19-9 après la chimiothérapie (le mieux étant un retour à la normale),
- une tumeur réponse pathologique majeure constatée sur la pièce d'exérèse. A noter qu'une réponse métabolique complète sur le PET-scan suivant la chimiothérapie d'induction est très fortement corrélée à l'obtention d'une réponse pathologique majeure
Plus les patients satisfaisaient à ces facteurs, meilleure était leur médiane de survie globale
- non atteinte pour 3 facteurs (29% des patients)
- 58,6 mois pour 2 facteurs (29% des patients) • 29,7 mois pour 1 facteur (31% des patients)
- 18,5 mois pour 0 facteur (11% des patients)
Les investigateurs concluent que d'éventuelles modifications de la chimiothérapie initiale (augmentation du nombre de cycles, passage à un autre régime pour normaliser le CA19-9 ou obtenir une réponse métabolique complète) sont susceptibles d'améliorer la survie et sont donc des conduites à envisager avant de passer à la chimioradiothérapie et à la résection.
MJ Truty et al. Ann Surg. 2019 Apr 2. [Epub ahead of print].