Prévention de la décompensation cirrhotique, regain d'intérêt pour les ß-bloquants
L'hypertension portale cliniquement significative définie par un gradient de pression veineuse hépatique (GPVH) ≥ 10 mm Hg est le plus puissant facteur prédictif de la cirrhose hépatique.
L'essai randomisé, contrôlé, mené en double insu PREDESCI a été mené à l'initiative des investigateurs dans 8 hôpitaux espagnols afin de voir si l'abaissement du GPVH par β-bloquants diminuait le risque de décompensation ou de décès chez des sujets porteurs d'une cirrhose compensée avec hypertension portale cliniquement significative, mais sans varices oesophagiennes à haut risque. Des mesures du GPVH et la recherche d'une réponse à une injection IV de propranolol (diminution du GPVH ≥ 10%) ont été effectuées chez tous les participants.
Au total, 201 patients ont été randomisés, 101 patients ont été alloués à un bras placebo et 100 à un bras traitement actif dans lequel les répondeurs (n=67) recevaient du propranolol (jusqu'à 160 mg x 2/j) et les non répondeurs (n=33) du carvedilol (jusqu'à un maximum de 25 mg/j). Les doses avaient été déterminées individuellement lors d'une période de titration non aveugle.
Le critère principal d'évaluation était la survenue d'une décompensation (ascite, hémorragie ou encéphalopathie patente) ou d'un décès.
Ce critère a été documenté chez 16% des patients du bras β-bloquants versus chez 27% dans le bras placebo: HR (IC 95%) 0,51 (0,26-0,97) p= 0,041, résultat qui s'explique essentiellement par la réduction d'incidence de l'ascite: HR 0,44 (0,20-0,97), p=0,0297.
L'incidence globale des effets indésirables était similaire dans les deux bras, mais 4 patients du bras β-bloquants versus 2 du bras placebo ont présenté des effets indésirables graves.
C Villanueva et al. Lancet 2019; 393: 1597-608. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31875-0/fulltext