Les recommandations actualisées pour le diagnostic de la SEP en pratique
NEUROLOGIE Dans l'établissement du diagnostic de SEP, le syndrome clinique isolé (SCI) pose particulièrement question : s'agit-il d'une première poussée ou non ? Et c'est important depuis que l'on sait qu'un traitement précoce de la sclérose en plaques récurrente-rémittente (SEP-RR) améliore le pronostic à long terme.
Dans la révision des critères diagnostiques de 2010, une dissémination spatiale et temporelle des lésions devait être démontrée pour établir le diagnostic de SEP à l'IRM. Dans la révision de 20171, la dissémination temporelle peut être remplacée par la présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien (LCR) chez un patient présentant une dissémination spatiale des lésions (au moins une lésion dans au moins deux territoires caractéristiques - périventriculaire, juxtacortical, sous-tentoriel ou médullaire). Contrairement aux anciens critères, les lésions symptomatiques ou asymptomatiques qui sont rehaussées par le gadolinium peuvent désormais entrer en ligne de compte dans la dissémination temporelle et spatiale. Par ailleurs, les lésions corticales peuvent aussi, en plus des lésions juxtacorticales, étayer la dissémination spatiale.
Trois exemples
En bref, la révision est supposée faciliter le diagnostic. Quelques auteurs ont examiné ce qu'il en était réellement dans la pratique. 2
La première patiente (23 ans) a une hypoesthésie gauche (à partir de la poitrine) et des paresthésies dans les mains. L'IRM montre deux lésions T2 dans le cerveau et deux lésions T1 symptomatiques rehaussées par le gadolinium dans la moelle épinière. Autrefois, ces clichés pondérés en T1 n'auraient pas suffi pour le diagnostic de dissémination temporelle. Aujourd'hui, les chercheurs suggèrent qu'il ne faut plus faire de distinction entre lésions symptomatiques ou non. Mieux encore, certaines études rapportent que les lésions symptomatiques identifient les patients SEP avec plus de sensibilité et de précision, sans perte de spécificité.
Un homme de 27 ans présente un flou visuel (1/10) depuis une semaine, accompagné de mouvements oculaires douloureux. L'IRM révèle plusieurs lésions T2 (= dissémination spatiale), sans aucune lésion rehaussée. Mais des bandes oligoclonales sont démontrées dans le LCR, ce qui indique la synthèse locale d'anticorps dans le système nerveux central. Voilà qui confirme le diagnostic de SEP. Indépendamment de l'IRM, la présence de bandes oligoclonales multiplie par deux le risque d'une 2e poussée par rapport à l'absence de bandes oligoclonales. La présence de bandes oligoclonales constitue donc le meilleur marqueur biologique de conversion en SEP.
La troisième patiente (24 ans) a les mêmes symptômes que le précédent, mais survenus brutalement à l'oeil droit. Le LCR présente des bandes oligoclonales mais est par ailleurs normal. L'IRM cérébrale révèle une lésion à gauche sur le cliché pondéré en T2 dans l'aire péri-fornix de la substance blanche et une légère hyperintensité dans le nerf optique. Il ne s'agit pas d'une SEP, mais d'une névrite optique. Le nerf optique n'est d'ailleurs pas une zone caractéristique pour les lésions de SEP. La patiente est traitée par méthylprednisolone IV à forte dose (1 g/jour pendant cinq jours) et retrouve une vue à peu près normale après 14 jours.
Conclusion
Les auteurs s'accordent donc à dire que les recommandations révisées permettent un diagnostic précoce, et donc un traitement précoce en vue de stopper l'évolution de la maladie. Ils soulignent toutefois la nécessité de les appliquer à la lettre, y compris l'analyse du LCR, afin d'éviter toute erreur de diagnostic et de traitement.
3. www.nationalmssociety.org
4. Kappos L et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive multiple sclerosis (EXPAND): a doubleblind, randomised, phase 3 study. Lancet 2018;391(10127):1263-73.
SEP secondaire progressive
Si 80 à 85 % des patients SEP souffrent d'une forme récurrenterémittente (SEP-RR) et 10-15 %, d'une forme primaire progressive (SEP-PP), quelles sont les caractéristiques de la forme secondaire progressive (SEP-SP) ?
Initialement, la SEP-SP peut évoluer de la même manière qu'une SEP-RR, c'est-à-dire par poussées suivies de périodes de rémission. À la différence que, dans la SEP-SP, l'invalidité ne disparaît pas totalement entre les cycles. On parle alors de SEP-SP active. Une SEP-SP non active implique une progression continue de l'invalidité sans poussées, ce qui est le cas en l'absence de traitement. L'état du patient ne cessera donc de se détériorer. Il existe encore une forme intermédiaire, marquée de rémissions mineures ou de plateaux des symptômes.
Nouveaux traitements
Ce qui est sûr, c'est que, sans traitement, la moitié des cas de SEP-RR progresseront en SEP-SP dans les 10 ans. 3 Les traitements modificateurs de la maladie ( disease modifying therapies, DMT) ont cependant réduit ces progressions.
En 2019, la FDA a approuvé deux DMT par voie orale pour le traitement de la SEP-SP, dont la cladribine déjà commercialisée par Merck dans notre pays. La cladribine est un analogue nucléosidique de la désoxyadénosine. D'après la notice, la molécule est indiquée dans les formes très actives de SEP récurrente, tant SEP-RR que SEP-SP avec poussées. L'étude menée dans la SEP-SP active a comparé l'association cladribine + interféron-ß au placebo + interféron-ß chez 26 patients. Le taux annualisé de poussées était de 0,03 % vs 0,30 % avec le placebo. La dose de cladribine est une dose cumulée de 3,5 mg/kg sur 2 ans, moyennant un traitement de 2 semaines/an. Surveillance hématologique, exclusion d'infections actives (VIH, TB, hépatite) et dépistage des cancers en cours de traitement font partie des précautions d'emploi.
Le second DMT oral est le siponimod, un modulateur sélectif des récepteurs 1 et 5 de la sphingosine 1-phosphate (S1P) doté d'une activité anti-inflammatoire (1 comprimé/jour). La FDA et l'EMA ont approuvé la molécule entre autres pour la SEP-SP sur la base de l'étude EXPAND4, à laquelle ont participé 1 651 patients SEP-SP de 31 pays. Après 3 mois, la réduction du risque relatif de progression confirmée de l'invalidité est de 21 % par rapport au placebo (p=0,013) et le taux annualisé de poussées diminue de 55 %. Les effets indésirables les plus fréquents (>10 %) sont des maux de tête, une hypertension et une élévation des transaminases. Novartis espère pouvoir commercialiser le siponimod en Europe fin 2019.
1. Thompson AJ et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018;17(2):162-73.
2. Mantero V et al. Clinical Application of 2017 McDonald Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis. J Clin Neurol 2018; 14(3):387-92.
La télémédecine pour la SEP ?
La télémédecine peut-elle offrir une plus-value pour les soins spécifiques dont les patients SEP ont besoin ? Les auteurs ont réalisé une revue de la littérature de janvier 2000 à janvier 2018, recensant 28 études et un total de 3 252 patients. Les interventions par télémédecine ont été subdivisées en 2 groupes : les soins généraux, la rééducation et la kinésithérapie d'une part, et la santé mentale/neuropsychologique d'autre part. La qualité des résultats était très variable. Mais les évaluations neurologiques à distance, la gestion des interventions à long terme et la télérééducation étaient praticables, et même bénéfiques, avaient un bon rapport coût/efficacité et satisfaisaient à la fois les patients et les prestataires de soins.
Yeroushalmi S et al. Telemedicine and Multiple Sclerosis : A Comprehensive Literature Review. J Telemed Telecare 2019, May 1.