Cancer anal: traitement moins efficace et plus toxique en cas d'infection par le VIH
Selon les résultats d'une vaste méta-analyse publiée dans la revue Journal of Gastrointestinal Oncology, le traitement classique du cancer anal localisé associant chimiothérapie et radiothérapie se révèle moins efficace en terme de survie à 3 ans sans évolution et de survie globale à 3 et 5 ans chez les patients vivant avec le VIH. Il est, de plus, susceptible de provoquer d'avantage de toxicités dermatologiques modérées à sévères (+33%) chez ce groupe de patients. Les investigateurs espèrent que leurs conclusions aideront les praticiens à choisir des options thérapeutiques personnalisées, à la fois plus efficaces et moins toxiques, pour ce groupe de patients particuliers à haut risque de cancer anal.
Le patient séropositif, grand exclu des essais thérapeutiques
Contrairement à la population générale où le cancer de l'anus est, in fine, assez rare, les patients vivant avec le VIH en sont bien plus souvent victimes, le facteur de risque principal de ce type de tumeur étant une infection persistante par le virus HPV, une situation clinique particulièrement fréquente au sein de cette population. Sans oublier un autre facteur de risque présent chez les patients séropositifs, l'immunosuppression.
Le traitement standard du cancer anal associe radiothérapie et chimiothérapie (5-FU, capécitabine, mitomycine et cisplatine). Dans la population générale, les résultats du traitement sont en général excellents avec un taux de contrôle supérieur à 80%.
Pour les patients vivant avec le VIH chez qui le cancer anal est nettement plus fréquent, on ne dispose, paradoxalement, que de bien peu de données concernant tant l'efficacité des traitements que leur risque d'effets secondaires, les patients séropositifs étant toujours relégués dans les groupes d'exclusion des principaux essais qui ont jeté les bases du traitement du cancer rectal. Pour tenter d'évaluer la situation et guider les choix thérapeutiques, une équipe d'investigateurs a procédé à une revue systématique et une méta-analyse d'études portant sur la chimiothérapie et la radiothérapie pour les personnes vivant avec le VIH atteintes d'un cancer de l'anus. Les essais cliniques et les études de cohorte (prospectives et randomisées) étaient éligibles pour l'inclusion dans ce travail. Au total, les investigateurs ont retenu 40 études portant sur 3.720 patients dont plus d'un tiers étaient séropositifs.
Cancer anal et VIH: un traitement moins efficace et plus toxique
De cette vaste analyse, on retiendra six conclusions importantes.
- Les personnes séropositives présentant un cancer anal étaient plus jeunes, 44 ans vs 62 ans, que les patients séronégatifs et il s'agit majoritairement d'hommes (93%).
- La plupart des études font état de réductions de dose (radiothérapie et chimiothérapie) généralement en raison d'inquiétudes quant aux effets secondaires. Les taux de réduction varient de 22 à 77% pour les séronégatifs vs 7 à 54% dans la population témoin.
- Les patients séropositifs présentaient un risque augmenté de 33% de présenter des effets secondaires dermatologiques modérés à sévères, principalement des radiodermites. Une des explications les plus plausibles serait une augmentation de la radiosensibilité en rapport avec le traitement par ARV, surtout s'il s'agit d'inhibiteurs de la protéase. Les autres effets secondaires concernent le sang (thrombopénie et leucopénie) et la sphère gastro-intestinale.
- Les chances de survie à 3 ans sans signe d'évolution sont de 32% moindres au sein du groupe des patients vivant avec le VIH dans les études comparatives.
- Le taux de survie globale à 3 ans est plus faibles pour le patient séropositif (RR = 1.77) tout comme la survie à 5 ans (RR = 1.39) lorsqu'on examine les essais comparatifs.
- Les taux de récurrence du cancer étaient numériquement mais pas statistiquement plus élevés chez les patients séropositifs.
Nécessité d'études centrées sur le patient séropositif
Dans leurs conclusions, les investigateurs estiment que leurs résultats ont des implications sur les stratégies thérapeutiques et que les patients vivant avec le VIH devraient recevoir une radiothérapie moins toxique et une chimiothérapie personnalisée. Ainsi, la mitomycine devrait être évitée compte tenu de son risque important de dépression médullaire. Par contre, le recours au 5-FU, à la capécitabine et au cisplatine devrait être favorisé. Dernier point important, le constat dressé par cette analyse pointue est un véritable appel à développer des études spécifiques visant à évaluer les meilleures options de traitement du cancer anal localisé chez les personnes vivant avec le VIH.
Réf: Camandaroba MPG et al. Journal of Gastrointestinal Oncology 2019;10:48-60.