Bronchoscopie chez le patient immunocompromis
La bronchoscopie apporte-t-elle une valeur ajoutée dans l'identification de la cause d'une insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique chez le patient immunocompromis ? Sans cause connue, le pronostic de ces patients n'est pas bon. Les méthodes diagnostiques non invasives ne peuvent pas suffire. Mais, d'autre part, la bronchoscopie comporte aussi des risques.
Les avantages et les inconvénients de la bronchoscopie ont été évalués dans une analyse secondaire préplanifiée d'Efraim, une étude observationnelle, prospective, multinationale de 1611 patients immunocompromis hospitalisés en soins intensifs avec une insuffisance respiratoire aigüe.
Chez 39% des patients, une bronchoscopie a été réalisée du fait de leur risque majoré de cancer hématologique et de la gravité accrue de leur maladie. Chez 26 % d'entre eux, la bronchoscopie n'a débouché que sur le diagnostic, tandis qu'elle a entraîné un changement de stratégie thérapeutique chez 38 %.
La procédure s'est aussi accompagnée d'inconvénients : après la bronchoscopie, 11 % des patients ont connu une détérioration de leur capacité respiratoire, et un plus grand nombre de patients sont décédés aux soins intensifs (40 % vs 28 % ; p < 0,0001) et pendant leur hospitalisation (49 % vs 41 % ; p = 0,003). Dans 13 % des cas, la bronchoscopie n'a pas permis de démasquer la cause sous-jacente. Après correction pour les facteurs parasites mesurés par appariement, la bronchoscopie restait associée à un risque plus élevé de mortalité à l'hôpital (OR 1,41 ; 1,08-1,81).
Autrement dit, bien que la bronchoscopie puisse améliorer l'établissement du diagnostic, et donc l'ajustement du traitement, la mortalité à l'hôpital reste élevée. Il convient dès lors de bien soupeser les risques et les bénéfices pour chaque patient individuel.
Bauer P et al. Diagnosis and Outcome of Acute Respiratory Failure in Immunocompromised after Bronchoscopy. Eur Resp J 2019, publication online May 20. DOI: 10.1183/13993003.02442-2018