Soins de santé : un mille-feuille de marchés captifs
Yuval Noah Harari affirme que les sociétés humaines fondent leur gouvernement sur un ordre intersubjectif né dans l'imagination de créateurs de mythes et de conteurs captivants (jdM n° 2581). Les soins de santé n'échappent pas à cette réalité. Sauf que les conteurs s'appellent désormais présidents de partis, législateurs, ministres, hauts fonctionnaires, gestionnaires d'hôpitaux, chercheurs ou encore, plus proches du terrain, présidents des syndicats et associations de médecins, de soignants ou de patients.
Par quelle recette magique donner cohérence à ce chaos ? En exploitant à fond les ressources du paradoxe belge. Car, le moins qu'on puisse dire, c'est que paradoxe il y a ! Un catastrophisme plaintif contraste avec les enquêtes de satisfaction des utilisateurs de toutes nationalités.
Examinons ce paradoxe de plus près.
La liberté, valeur solide chez nous, a permis de maintenir une grande diversité de pratiques ambulatoires et hospitalières. Entre maisons médicales et cabinets de groupe ou en solo, entre hôpitaux académiques, hôpitaux publics et cliniques privées, les malades comme les médecins n'ont que l'embarras du choix, à de rares exceptions près. Choix aussi entre les organismes assureurs.
Bien sûr, ces choix ne sont pas aussi libres qu'il n'y paraît. Selon les caractères et les parcours personnels, chacun peut se retrouver tantôt satisfait, tantôt rongé d'inquiétude par une maladie ou des soucis professionnels ou d'argent. Ceci nous ramène à la notion de marché captif déjà évoquée dans ces colonnes. Il ne s'agit pas du " marché " toujours actuel et inquiétant de la finance déconnectée de l'économie réelle, mais du marché, si essentiel, défini comme lieu de confrontation entre la qualité technique, l'attitude éthique et les prix résultant de milliards de négociations individuelles.
Le système des soins de santé peut se voir comme un mille-feuille de marchés captifs avec des portes de sortie. Celles-ci ne peuvent s'ouvrir qu'au terme de négociations transversales et verticales entre personnes qui toutes, à un titre ou l'autre, ont une part de responsabilité.
Au sommet, les ministres négocient entre eux à coups de budgets défensifs ou de projets offensifs. La réforme des soins de basse variabilité, par exemple. A un niveau intermédiaire, cette réforme sort les médecins hospitaliers de leur zone de confort. L'Absym a arraché un peu plus de pouvoir pour les conseils médicaux face à leurs gestionnaires ; il reste aux médecins d'en faire bon usage, ce qui ne sera possible que s'ils s'entendent entre spécialistes ; encore et toujours des tensions et des négociations. Au niveau du terrain de la médecine générale, l'exemple le plus frappant me semble être le tiers-payant obligatoire. Si le politique peut évidemment définir des catégories de personnes défavorisées et leur accorder le droit au tiers-payant, pourquoi ne pas laisser la liberté d'en user ou non, l'obligation n'étant imposée au médecin qu'à la demande du patient ? Pour une ministre " libérale ", cette décision surprend, mais sans doute était-elle captive de l'accord de gouvernement.
Idéalement, à chaque loi qu'elles concoctent en matière de santé, les autorités devraient se demander quelle liberté de négociation légitime laisser aux parties en présence, du plus petit niveau des contacts entre malades et médecins aux étages de l'administration des hôpitaux et de l'assurance maladie.
C'est là, du bas en haut de l'échelle sociale, dans le respect d'une marge de manoeuvre indispensable à chacun selon ses compétences et ses contraintes, que le pragmatisme tant vanté au niveau politique devrait redonner des couleurs au paradoxe belge. Une telle approche suppose des initiatives énergiques et persévérantes de ceux qui, impliqués ou non dans la politique, veulent la changer.
