ENZAMET dans le cancer de prostate métastatique hormonosensible

UROLOGIE ENZAMET est une étude randomisée de phase III menée chez des patients ayant un cancer de prostate métastatique hormonosensible, débutant une suppression androgénique.

26 juin 2019

Les patients ont été randomisés vers un bras expérimental dans lequel ils recevaient de l'enzalutamide 160 mg/j per os ou vers un bras standard dans lequel ils recevaient un des trois inhibiteurs des récepteurs androgéniques classiques (bicalutamide, nilutamide ou flutamide) à la dose habituelle. Parmi les 1125 sujets enrôlés dans l'essai, 503 ont également reçu précocement du docétaxel (charge métastatique radiographique élevée dans 71% des cas) et 622 n'en ont pas reçu (charge métastatique radiographique élevée dans 37% des cas). La répartition entre les deux options était équivalente dans les deux bras.

Dans le cadre d'un suivi médian de 34 mois, Christopher Sweeney et al. 1 ont documenté 245 décès (102 dans le bras enzalutamide et 143 dans le bras standard) ; globalement la probabilité de décès était diminuée de 33% chez les sujets du bras enzalutamide (HR 0,67 ; IC 95% 0,52-0,86 ; p=0,002). L'estimation de survie globale (critère principal) à 3 ans est de 80% dans le bras enzalutamide versus 72% dans le bras standard (figure 1 = survie globale). Le bras enzalutamide l'emporte également en termes de survie sans progression du PSA et de survie sans progression clinique (figure 2 = survie sans progression).

Le bénéfice de survie globale est à mettre au compte des sujets ne recevant pas de docétaxel : l'estimation de survie à 3 ans est de 83% dans le bras enzalutamide versus 70% dans le bras standard. Il n'y a en revanche pas d'avantage de l'enzalutamide chez les sujets recevant du docétaxel : estimation de survie à 3 ans de 74% versus 75% dans le bras standard.

Chez les 596 sujets avec une charge métastatique radiographique élevée, l'estimation de survie à 3 ans est de 71% dans le bras enzalutamide versus 64% dans le bras standard. Chez les 529 sujets avec une faible charge métastatique radiographique, l'estimation de survie à 3 ans est de 90% dans le bras enzalutamide versus 82% dans le bras standard.

7 patients du bras enzalutamide ont eu des crises d'épilepsie, versus 0 dans le bras standard. Sinon, il n'y a guère de différence cliniquement pertinente d'effets secondaires entre l'enzalutamide et les autres inhibiteurs des récepteurs androgéniques. En revanche, certains effets secondaires sont plus marqués chez les sujets recevant du docétaxel que dans le bras enzalutamide (neuropathie sensorielle, larmoiement, fatigue) mais restent de faible intensité (maximum grade II).

Association immédiate ?

Les sujets avec un cancer de la prostate métastatique sensible à la castration chez qui l'on débute une suppression androgénique, voient avec l'ajout de l'enzalutamide le délai avant progression se prolonger et leur survie globale s'améliorer. Cela suggère qu'une attitude d'association immédiate pourrait être plus judicieuse que d'attendre que le cancer soit devenu résistant à la castration pour utiliser ce traitement.

Le bénéfice limité de survie sans progression constaté chez les sujets candidats précoces au docétaxel vient cependant quelque peu tempérer ce point de vue. Mieux vaut sans doute prendre le temps de s'assurer que cela se traduira à plus long terme par une meilleure survie globale. Dans le même esprit, compte tenu du renforcement de la toxicité du docétaxel avec l'enzalutamide, des études de qualité de vie devraient être menées afin de s'assurer que le gain de survie ne soit pas aussi un gain de souffrance.

Cette étude a été mise en ligne sur le site du New England Journal of Medicine conjointement à sa présentation en session plénière.