Le traitement du cancer prostatique est en constante évolution
UROLOGIE Le Pr Silke Gillessen, oncologue médicale travaillant tant à l'Université de Manchester qu'au Kantonsspital de Saint-Gall, a donné un aperçu passionnant des nouvelles possibilités thérapeutiques en cas de cancer prostatique. Le traitement qu'on administre à un patient donné, souffrant d'un cancer prostatique, dépend de l'évolution de ce cancer.
Ces dernières années, l'ajout d'un traitement systémique est devenu la norme, tant en cas de carcinome prostatique localisé à haut risque de récidive que de carcinome prostatique métastasé, et ce, quelle que soit la sensibilité hormonale de cette tumeur. Même pour les tumeurs prostatiques caractérisées par une rechute biochimique sans métastases visibles, le traitement systémique a sa place en plus de la classique déprivation androgénique (ADT).
Le traitement standard du carcinome prostatique hormonosensible métastasé est ac- tuellement l'ADT, à laquelle on ajoute du docétaxel, de l'abiratérone associée à de la prednisone ou une radiothérapie. L'ajout d'une chimiothérapie à l'ADT est associé à un bénéfice évident en termes de survie chez les patients à haut risque et/ou présentant beaucoup de métastases. Ce bénéfice en termes de survie n'est pas aussi évident chez les patients à plus faible risque. L'ajout d'abiratérone à l'ADT est associé à un bénéfice sur le plan de la survie, tant pour le groupe à haut risque que pour le groupe à faible risque. Dans ce contexte, la radiothérapie prostatique offre un bénéfice de survie qu'on observe surtout dans le groupe à faible risque.
Approche
Selon le Pr Gillessen, la stratégie de traitement qui consiste à ajouter des antagonistes des récepteurs androgéniques (AR) à l'ADT pourrait devenir le traitement de choix pour les patients souffrant d'un carcinome prostatique hormonosensible. Il faut toutefois attendre les résultats d'études en cours avec l'enzalutamide (ARCHES et ENZAMET), l'apalutamide (TITAN) et le darolutamide (ARASENS). En outre, des médicaments plus personnalisés tels que les inhibiteurs de PARP et les inhibiteurs du checkpoint immunitaire seront testés dans cette indication. On étudie également une stratégie visant à combiner des traitements, en portant une attention toute particulière à la tolérance.
Le Pr Gillessen a également discuté des récentes études conduites auprès de patients souffrant d'un cancer prostatique résistant à la castration, mais chez qui on ne peut objectiver de métastases. Dans des études randomisées, l'enzalutamide (PROSPER), l'apalutamide (SPARTAN) et le darolutamide (ARAMIS) ont montré une survie positive sans nouvelles métastases, mais il faut encore attendre des analyses complémentaires pour pouvoir démontrer un effet bénéfique éventuel sur la survie. Le Pr Gillessen a toutefois attiré l'attention sur l'augmentation - connue - du risque fracturaire lors de l'utilisation de l'apalutamide, de l'enzalutamide et de l'abiratérone associée à de la prednisone.
Classification moléculaire
Dans un futur proche, le Pr Gillessen pense que le traitement du carcinome prostatique métastasé, résistant à la castration (mCRPC), sera de plus en plus basé sur une classification moléculaire lors de laquelle on ne se focalisera plus uniquement sur les récepteurs des androgènes. Chez un certain nombre de patients souffrant d'un mCRPC, on observe tant des changements au niveau de la voie PI3K et/ou de la voie WNT que des anomalies dans la réparation de l'ADN et/ou dans la régulation du cycle cellulaire.
Une approche personnalisée s'impose donc. Un certain nombre d'études qui tiennent compte de ces changements moléculaires ont dès lors déjà été mises sur pied, et certaines de ces stratégies donnent des résultats prometteurs. Ainsi, après une étude de phase 2 positive, l'olaparib, un inhibiteur de PARP, est testé dans une étude de phase 3 au cours de laquelle il est évalué chez des patients souffrant d'un mCRPC, présentant des anomalies de réparation de l'ADN, après l'échec d'un traitement par chimiothérapie (TOPARP). D'autres inhibiteurs de PARP comme le rucaparib (TRITON 2), le niraparib (GALAHAD) et le talazoparib (TALAPRO 1) sont également testés.
Le Pr Gillessen conclut dès lors que ce n'est qu'une question de temps avant que la "médecine de précision" trouve son chemin dans le traitement du carcinome prostatique métastasé, résistant à la castration. Cependant, selon elle, nous avons besoin de biomarqueurs prédictifs validés.