De la physiologie à la pathologie maligne

HÉMATOLOGIE Les premiers éléments figurés du sang apparaissent tout au début de la vie embryonnaire. Ces éléments figurés sont produits et présents tout au long de la vie aérienne des individus. Mais les choses peuvent mal évoluer et ouvrir la voie aux hémopathies malignes.

26 juin 2019

On assiste à l'apparition des premiers éléments figurés du sang chez l'homme dès le 21e jour de l'embryogenèse, avec les premiers vaisseaux. Il est produit dans l'AGM (aorte, gonades, mésonéphros) et le sac vitellin (origine mésodermique). Entre le 2e et le 7e mois de gestation, le foie et la rate prennent la relève. Dans les 2 derniers mois de la vie intra-utérine, la moelle osseuse devient le site prédominant de l'hématopoïèse.

Après la naissance, l'hématopoïèse est exclusivement médullaire. Au cours de l'enfance se produit un remplacement progressif du tissu hématopoïétique des os longs par du tissu adipeux. Chez l'adulte la localisation des Ÿ de la moelle osseuse hématopoïétique est située dans les os plats (sternum, bassin, vertèbres). Cela, c'est quand tout va bien. Mais ce n'est pas toujours le cas et peut alors se développer une des multiples hémopathies malignes. En voici une liste non exhaustive.

Les leucémies aigües

La leucémie myéloïde aigüe (AML) est une maladie clonale hétérogène caractérisée par une prolifération de progéniteurs myéloïdes (blastes) dans la moelle osseuse et le sang périphérique et une insuffisance médullaire.

La leucémie lymphoblastique aiguë à cellules B (B-ALL) est une leucémie à croissance rapide caractérisée par la prolifération de lymphoblastes à cellules B dans la moelle osseuse et le sang. C'est le type le plus courant de leucémie aiguë lymphoblastique (ALL). Elle comprend plusieurs sous-groupes cliniques importants définis par des anomalies cytogénétiques et moléculaires récurrentes.

La leucémie lymphoblastique aiguë à cellules T (T-ALL) est une leucémie agressive peu commune pouvant se présenter par des manifestations leucémiques et/ou lymphomateuses. Les études moléculaires ont récemment amélioré la compréhension de la pathogenèse de la T-ALL et la découverte de mutations de NOTCH1 et de FBXW7 chez la majorité des patients a été une observation majeure.

Les leucémies chroniques

La leucémie myéloïde chronique. Il y a 100 à 150 nouveaux cas décelés chaque année en Belgique, soit 1 à 2 cas pour 100 000 habitants, à tout âge avec dominance autour de 60 ans (mais 10% à moins de 20 ans), et une légère prédominance masculine (1,2/1). L'examen fondamental est le caryotype qui fait le diagnostic d'une translocation chromosomique (t (9 ; 22) avec formation d'un gène spécifique dit bcr-abl.

Trois stades sont reconnus : phase chronique, phase accélérée, phase aiguë.

La leucémie lymphoïde chronique est la leucémie la plus courante du monde occidental (25 à 30% des leucémies, mais rare en Asie), 4,2/100 000 nouveaux cas par an, essentiellement chez les plus de 60 ans (rarissime chez le sujet jeune), avec une médiane à 72 ans et un rapport homme/femme à 2,2. La maladie est caractérisée par une accumulation de cellules lymphocytaires B clonales résistantes à l'apoptose.

La leucémie à tricholeucocytes (HCL) représente 2% de l'ensemble des leucémies. Le diagnostic repose sur la présence dans le sang et/ou la moelle de tricholeucocytes : cellules lymphoïdes B au cytoplasme "chevelu" exprimant le CD103, le CD123, le CD11c et le CD25. La mutation BRAF V600E est un vrai marqueur moléculaire de la HCL.

Les lymphomes

Les lymphomes non hodgkiniens (NHL) sont des tumeurs provenant de tissus lymphoïdes, principalement de ganglions lymphatiques. Ces tumeurs peuvent résulter de translocations chromosomiques, d'infections, de facteurs environnementaux, d'états d'immunodéficience ou d'inflammation chronique. Il existe plus de 30 types différents de NHL.

Le lymphome hodgkinien (HL) - anciennement maladie de Hodgkin - est un cancer du système immunitaire marqué par la présence d'un type de cellules particulières appelées cellules de Reed-Sternberg. Les deux principaux types de lymphome de Hodgkin sont le lymphome de Hodgkin classique et le lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire. Son étiologie est encore débattue.

À côté de ces deux grandes catégories, il existe quelques lymphomes particuliers (lire encadré).

Le myélome multiple

Le myélome multiple (MM) est une maladie maligne des plasmocytes dont l'incidence annuelle dans le monde est de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) la comptabilise parmi les maladies lymphoprolifératives à lymphocytes B. Le myélome multiple se caractérise par la prolifération incontrôlée de plasmocytes monoclonaux dans la moelle osseuse, ce qui entraîne la production d'immunoglobulines ou de chaînes d'immunoglobuline intactes et non fonctionnelles.

Faute de place ne seront pas repris ici les définitions des syndromes myélodysplasiques, du lymphome lymphoplasmocytaire, des tumeurs T/NK matures, des tumeurs histiocytaires etc.