Les infections nosocomiales à Klebsiella : vers l'impasse thérapeutique...

INFECTIOLOGIE Klebsiella pneumoniae donne des sueurs froides : en 2015, elle a coûté la vie à plus de 2.000 personnes en Europe contre un peu moins de 350 en 2007. La transmission se faisant essentiellement par contacts humains, les stratégies de prévention passent par l'hygiène des mains et l'usage raisonné des antibiotiques.

29 août 2019

Depuis 2017, l'Organisation mondiale de la santé a inclus K. pneumoniae dans la liste des 12 bactéries qui représentent une sérieuse menace pour les hôpitaux et contre lesquelles il est urgent de trouver de nouveaux antibiotiques. Une récente étude1 illustre la propagation de K. pneumoniae productrices de carbapénèmase (CPE) dans les hôpitaux européens et réaffirme le rôle central joué par la transmission entre patients traités dans le même hôpital ou différents hôpitaux proches de chez eux.

Mécanisme de résistance

Une étude observationnelle réalisée dans un hôpital français 2 a pour sa part montré que 90% des cas de transmission de K. pneumoniae productrices de ?-lactamases à spectre élargi (BLSE) à de nouveaux patients pouvaient s'expliquer par un contact direct ou indirect avec des patients infectés au cours des 8 semaines précédentes, contre moins de 60% pour Escherichia coli producteurs de BLSE. Pour les auteurs, ces constatations suggèrent que l'hygiène des mains est primordiale pour limiter cette transmission, à côté d'autres méthodes comme la décontamination de l'environnement et l'usage raisonné des antibiotiques.

En sachant qu'il n'y a plus de nouvel antibiotique qui sort depuis plusieurs années, on est vraiment dans une situation critique.

Pour le Dr Geneviève Christiaens, présidente du Comité d'hygiène hospitalière du CHULiège, cette étude française confirme de manière très pragmatique ce que l'on savait déjà via la littérature, puisqu'il y a très peu d'épidémies liées à des E.coli producteurs de BLSE : " On ne sait pas très bien pourquoi, mais c'est un phénomène connu depuis plus de dix ans et dont les recommandations nationales belges tiennent compte depuis 2008 déjà. "3

Dans ces bactéries, il y a d'abord une sélection sous la pression des antibiotiques, ajoute-t-elle : " On a donné des céphalosporines de troisième et quatrième génération et on a vu émerger les BLSE. Ensuite, on a donné des carbapénèmes et on a vu émerger des entérobactéries productrices de carbapénèmase, les CPE. Il y a donc ce mécanisme de résistance que nous générons en donnant trop d'antibiotiques en médecine de ville, en médecine vétérinaire et à l'hôpital. Ensuite, il y a la transmission croisée d'un patient à un autre de façon manuportée : on sait que c'est la voie principale de transmission des agents infectieux quels qu'ils soient, autour des 70-80%, avec des différences d'une bactérie à l'autre : au sein des BLSE, il est clair que les E.coli se transmettent moins que les Klebsiella ou les entérobactéries ".

Prévention ?

La première mesure pour limiter cette transmission passe donc par l'hygiène des mains. " Si on avait 100% d'observance de l'hygiène des mains, on n'aurait pas besoin de mesures additionnelles, pas besoin d'isoler ces patients... mais elle n'est jamais à 100% ", fait observer Geneviève Christiaens. " Quand on est vraiment très bon, on tourne autour des 70-80%. Après, il y a toute une série de facteurs sur lesquels on ne peut pas jouer : le vieillissement de la population, les traitements antibiotiques justifiés, les interventions chirurgicales, les patients fragiles... "

Sans oublier les infections endogènes : " Souvent, le patient s'infecte avec ses propres germes : on a des millions d'entérobactéries dans notre tube digestif, quand on prend un antibiotique à l'hôpital, on sélectionne dans son tube digestif les entérobactéries plus résistantes, parfois jusqu'à sélectionner ces fameuses BLSE voire CPE et, à la faveur d'une opération, d'un acte technique, on développe une infection avec ses propres germes. Du point de vue prévention, on a très peu d'action sur ces infections endogènes. "

Tout ceci explique pourquoi, même s'il y a 100% d'hygiène des mains, on ne peut réduire les infections nosocomiales que de 30%.

Situation critique

"Aujourd'hui, en Belgique, précise-t-elle, on est dans une situation où il y a beaucoup de (bactéries) 'BLSE' quelles qu'elles soient, mais où on a de plus en plus de 'CPE', c'est-à-dire résistantes à notre dernier antibiotique actif contre les entérobactéries. Cela fait très peur parce qu'on ne pourra pas soigner les patients qui vont s'infecter avec ces bactéries-là. On utilise des vieux antibiotiques qu'on n'utilisait plus parce que les bactéries ont tendance à oublier la résistance quand elle n'est plus nécessaire. Mais on est vraiment dans l'impasse thérapeutique. Le spectre des États-Unis qui disaient il y a dix ans que les patients allaient mourir d'infection parce qu'il n'y aurait plus d'antibiotiques pour les traiter : on y est aujourd'hui en Europe aussi. Au début, on pensait que ces bactéries très résistantes venaient uniquement du sud de l'Europe, via les voyages, aujourd'hui, on se rend compte que ce n'est plus du tout le cas : ces souches circulent en Belgique d'hôpitaux en hôpitaux, de maisons de repos en maisons de repos, des maisons de repos vers les hôpitaux... On est sur la corde raide. "

" Il y a peu, les bactéries mettaient quelques années avant de développer une résistance, aujourd'hui, elles le font en quelques mois... En sachant qu'il n'y a plus de nouvel antibiotique qui sort depuis plusieurs années, on est vraiment dans une situation critique. En dehors de l'hygiène des mains, le bon usage des antibiotiques est le deuxième message ", conclut le Dr Christiaens.