L'Inami a du pain sur la planche
Un avenant au contrat de gestion de l'Inami court jusque 2020. Voici ce qu'il contient : poursuite des réformes hospitalières, responsabilité financière des hôpitaux, simplification de la nomenclature, optimalisation de l'incapacité de travail, intégration des applications mobiles et des dispositifs médicaux, lutte contre la fraude sociale et responsabilité financière des mutuelles.
Réforme hospitalière
L'Inami est chargé du monitoring du système de standardisation des soins à basse variabilité et, au plus tard le 31 décembre 2020, il devra rédiger une note évaluant les données quantitatives et qualitatives autour des honoraires médicaux. En effet, pour les 57 groupes de patients concernés par cette approche, les dispensateurs de soins ne sont plus en principe depuis janvier de cette année payés séparément par prestation mais par un honoraire groupé. La basse variabilité doit être ensuite élargie aux médicaments et produits de santé.
Pour la même date (fin 2020), l'Inami devra avoir contribué à la " stimulation " de l'hôpital de jour qui a un meilleure rapport coût-efficacité notamment en réformant le système de financement de la chirurgie de jour réputé " complexe et incohérent ".
Enfin, il faudra veiller à construire systématiquement le programme Pay for Performance (P4P). Il met en relation la rémunération des soins dispensés avec les résultats atteints dans le processus de résultat. Un programme P4P a été introduit en juillet 2018.
En parallèle, l'Inami doit implémenter un nouveau service d'audit des hôpitaux. Il s'agit, périodiquement, de mener des enquêtes thématiques afin d'évaluer la conformité, notamment, des encodages RIM (résumés infirmiers minimums), BUMC ( Belgian meaningful use criteria), pour évaluer l'utilisation raisonnable des ressources financières.
Simplification de la nomenclature
Celle-ci n'a jamais cessé. Mais il s'agit ici d'élaborer un nouveau plan servant de base aux futures rémunérations des prestations de soins. Ceci figure dans l'accord du gouvernement 2014. Le but est que les tarifs soient adaptés de manière transparente au prix de revient réel de la prestation. On souhaite supprimer les différences injustifiées de niveau d'honoraires entre les diverses disciplines médicales. Le plan se base sur les travaux des universitaires d'Annemans, Pirson et Leclerc (lire jdM n°2574). Pour ce faire, la solution informatique NomenSoft datant de 2007, en fin de vie, " a besoin de toute urgence d'un renouvellement et d'une modernisation ". Date limite de cette mission : le 30 juin 2020.
Incapacité de travail
L'Inami a pour mission d'impliquer davantage le prestataire de terrain face la hausse constante depuis quelques années du nombre de personnes en arrêt maladie de longue durée en créant un centre d'expertise " incapacité de travail ". Depuis que le médecin traitant doit mentionner la durée de l'incapacité de travail, le nombre de certificats d'incapacité de travail a crû considérablement, d'un certificat pour 750.000 assurés à 2,7 millions de certificats puisqu'ils sont reconduits trois fois. Les organismes assureurs sont débordés (lire aussi page 4 ce qu'en pensent les Mutualités libres).
Rembourser les applications médicales mobiles et les dispositifs médicaux
Autre mission de l'Inami : prévoir un cadre dans lequel des applications " mobile health " qui monitorent 24h/24 les patients à distance peuvent être intégrées dans notre système de soins notamment les possibilités de rem boursement. En 2017, la faisabilité d'une telle intégration a été testée sur 24 projets-pilotes pour cinq catégories d'utilisateur : AVC, soins cardiovasculaires, diabètes, soins de santé mentale et douleur chronique. En automne 2018, une note récapitulative a été envoyée au Comité de l'assurance. La troisième phase à venir consiste à créer un groupe de travail qui doit plancher sur le remboursement de ces applications, basé sur une simulation d'un financement de soins réaliste dans l'avenir et surtout sur l'effet de l'utilisation de l'application sur les dépenses de soins de santé.
Concernant les dispositifs médicaux qui permettent le maintien à domicile, le remboursement prévu est une combinaison des honoraires et du prix du produit (orthèses) ou uniquement sur base du prix du produit (implants).
Lutte contre la fraude sociale
Dans le long chapitre consacré à " l'utilisation optimale des moyens ", figure la lutte contre la fraude sociale en collaboration avec l'Onem. Elle concerne les domiciles fictifs et cohabitations frauduleuses, les séjours irréguliers à l'étranger, les assujettissements frauduleux à la sécurité sociale, les cumuls interdits entre perception d'indemnité d'incapacité de travail et activités non-autorisées dans ce cadre. Un groupe de travail bilatéral Onem/Inami a été constitué pour ce faire. Le manque à gagner de cette fraude n'a pas été évalué.
Dans ce même chapitre figure la responsabilité financière des organismes assureurs (volet frais d'administration). C'est sur base des informations fournies par l'Inami à l'Office de contrôle des mutualités que la manière dont les OA gèrent leurs frais d'administration est jaugée et permet ainsi de déterminer le montant de frais à octroyer.
Le Service d'évaluation et de contrôle de l'Inami, pour sa part, poursuit, sur base de l'informatisation du dossier médical ainsi que son partage entre prestataires de soins, ses enquêtes sur la répétition d'actes techniques prescrits par des dispensateurs de soins pour un même patient. Le DMI s'applique en effet à tous les patients ayant donné leur consentement. Une fois opérationnel partout, ce DMI sera consultable avant toute programmation d'éventuels examens par un médecin. Pour fin 2021, l'Inami doit mettre en place une méthodologie d'évaluation des examens techniques les plus courants sur la période 2015-2018.
Fonds des accidents médicaux (FAM)
Le FAM existe depuis huit ans. D'ici 2020, date-butoir pour le présent contrat de gestion, il se concentrera sur trois domaines : " opérationnalisation " de la transmission électronique des données médicales au FAM, recommandations sur base d'un audit portant sur le fonctionnement du FAM et établissement d'une vision d'avenir basée sur la loi relative à l'indemnisation des dommages qui créa le FAM.