CASSIOPEIA, un nouveau standard en vue
MYÉLOME MULTIPLE La triple association bortézomib/thalidomide/dexaméthasone (VTd) est actuellement le standard de traitement des myélomes multiples nouvellement diagnostiqués éligibles à la greffe. Mais cela pourrait changer...
Lors du symposium présidentiel de la 24e édition du congrès de l'EHA 2019, les excellents résultats de la première partie (induction, greffe et consolidation jusqu'à 100 jours post-greffe) de l'étude randomisée contrôlée de phase III, CASSIOPEIA, ont été présentés.
Dans cette étude, 1085 patients présentant un myélome multiple nouvellement diagnostiqué et éligibles à la greffe ont été randomisés vers un bras traitement classique (VTd, n=542) ou vers un bras expérimental dans lequel l'anticorps monoclonal anti CD38 daratumumab (D) était ajouté (D-VTd, n=543). Le traitement comportait dans les deux bras 6 cycles de 28 jours de VTd (4 avant l'auto-greffe et 2 après) ; dans le bras expérimental, les patients recevaient en plus du D par voie IV chaque semaine des 2 premiers cycles et chaque deux semaines des cycles 3 à 6.
Le critère principal d'évaluation était le taux de réponses complètes stringentes (sCR) à 100 jours post-greffe. Ce taux s'avère significativement supérieur dans le bras D-VTd que dans le bras VTd (28,9% vs 20,3% ; p=0,001). Tous les autres critères évalués sont de plus significativement en faveur du bras D-VTd : réponses ? complètes (?CR), très bonnes réponses partielles (VGPR), maladie résiduelle négative (seuil 10-5) et cumul ?CR + maladie résiduelle négative.
Meilleure survie
Dans le cadre d'un suivi médian de 18,8 mois, la survie sans progression (PFS) est en faveur du bras D-VTd (45 événements versus 91 ; HR 0,47 ; IC 95% 0,33-0,67 ; p<0,0001). La médiane de PFS n'est atteinte dans aucun des deux bras, mais les taux estimés à 18 mois sont de 92,7% pour le bras D-VTd vs 84,6% pour le bras VTd.
Les données de survie globale sont très largement immatures mais penchent déjà très fortement en faveur du bras D-VTd : 14 décès vs 32 dans le bras VTd (HR 0,43 ; IC 95% 0,23-0,80).
Niveau de tolérance acceptable
En termes d'effets indésirables de grade III/IV liés au traitement, on constate davantage de neutropénies dans le bras D-VTd (28% vs 15%), de lymphopénies (17% vs 10%) et de thrombocytopénies (11% vs 4%) ; plus de stomatites sont recensées dans le bras VTd (16% vs 13%). Des effets secondaires sérieux ont été documentés chez 47% des patients dans chacun des deux bras (D-VTd/VTD), essentiellement des neutropénies (4%/1%), des pneumonies 4%/2%), des pyrexies (3%/4%) et des embolies pulmonaires (1%/4%). Des réactions aux injections de D ont été rapportées par 35,4% des patients.
Au total, le schéma D-VTd en induction pré-allogreffe et en consolidation post-allogreffe est associé à de meilleurs résultats en termes de réponses, de maladie résiduelle et de survie sans progression et avec un niveau de tolérance acceptable. Un ratio bénéfice-risque qui plaide donc en faveur de son utilisation dans les cas de myélomes multiples nouvellement diagnostiqués, éligibles à la greffe.
d'après les présentations de Philippe Moreau, Nantes, France (S145) et Hervé Avet-Loiseau, Toulouse, France (S874). EHA 2019, Amsterdam 13-16 juin
Pour tous les détails, se référer à l'article de The Lancet https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31240-1/fulltext
Focus sur la maladie résiduelle négative
Le taux de patients avec maladie résiduelle négative au seuil de 10-5 en cytométrie de flux multiparamétrique est significativement plus élevé dans le bras D-VTd que dans le bras VTd dès la fin de l'induction (respectivement 34,6% vs 23,1% ; p<0,0001). Cet avantage se maintient et s'amplifie en post-consolidation : respectivement 63,7% vs 43,5% (p<0,0001).
Les résultats vont dans le même sens pour l'ensemble des sousgroupes évalués, y compris les sujets ISS de stade III (environ 15% de la population globale) et les sujets avec haut risque cytogénétique (environ 15% également).
Les analyses multivariées prenant en compte le bras de traitement et la maladie résiduelle négative au seuil de 10-5 en cytométrie de flux multiparamétrique, montre une probabilité de PFS majorée de 69% pour l'ensemble des sujets atteignant une maladie résiduelle négative (HR 0,31 ; IC 95% 0,20-0,50 ; p<0,0001). Ce gain est supérieur de 52% pour les patients du bras D-VTd (HR 0,48 ; IC 95% 0,30-0,78 ; p=0,0028) par rapport au bras VTd.
Une évaluation faite par séquençage de nouvelle génération avec un seuil de 10-6 sur une population restreinte (D-VTd n=371 et VTD n=364) confirme la supériorité du bras D-VTd en termes de patients avec maladie résiduelle négative : 39,1% vs 22,8% dans le bras VTd (p<0,0001).
