La double anti-agrégation a-t-elle du sens chez les diabétiques coronariens stables ?
L'étude randomisée contrôlée THEMIS a évalué en double aveugle l'intérêt d'une association ticagrélor (90 mg x 2/j ramenée à 60 mg x 2/j suite aux résultats de PEGASUS TIMI 54) + aspirine faible dose (75-150 mg/j) chez les diabétiques de type 2 sous traitement et coronariens stables.
Dans le cadre d'un suivi médian de 39,9 mois, le critère d'évaluation principal (somme des décès cardio-vasculaires, infarctus et AVC non mortels) a une incidence significativement moindre dans le bras ticagrélor + aspirine 6,9% versus 7,6% dans le bras aspirine + placebo (HR 0,90 ; p=0,038). Ce résultat global est essentiellement à mettre sur le compte d'une moindre incidence des événements non mortels: infarctus (2,8% versus 3,4% ; HR 0,84 ; p=0,029) et AVC (1,5% versus 1,8% ; HR 0,80 ; p=0,38) contrastant avec une légère augmentation non significative du risque de décès cardiovasculaires (3,3% versus 3,0% ; HR 1,02 ; p=0,79) et même de décès toutes causes (5,1% versus 4,9% ; p=0,68).
Ce bénéfice est contrebalancé par un surcroît de saignements majeurs (0,89% versus 0,38% ; HR 2,32 ; p<0,001) dont des saignements intracrâniens (0,30% versus 0,18% ; HR 1,71 ; p=0,005) et sont obtenus dans le cadre d'un pourcentage significativement plus élevé d'arrêts de traitement dans le bras ticagrélor + aspirine (33,8 % versus 24,1%) essentiellement pour des problèmes de saignements ou de dyspnée.
Dans le cadre d'une analyse limitée aux patients réellement sous traitement, le HR pour le critère principal ressort à 0,81 (p=0,001).
Au total une étude en demi-teinte puisque le bénéfice concerne les événements non mortels, sans gain en termes de mortalité, et s'obtient au prix de saignements plus fréquents et plus graves. En bonne logique donc un traitement potentiellement intéressant chez des patients à risque ischémique élevé et à faible risque hémorragique, mais certainement pas pour une large population de diabétiques.
THEMIS-PCI
Une analyse préspécifiée portant sur les 11.154 patients avec antécédent d'angioplastie coronaire (58% de la population globale) a également été présentée (THEMIS-PCI). Cette analyse supporte l'intérêt de l'association dans ce sous-groupe à haut risque par une incidence du critère principal de 6,5% versus 7,7% (HR 0,85 ; p=0,013) en intention de traitement et un HR de 0,73 (p=0,038) dans l'analyse limitée aux patients réellement sous traitement. Ce bénéfice est persistant jusqu'à 6 ans mais ici encore on observe sous traitement plus de saignement majeurs dans le bras association (2% versus 1,1% ; HR 2,03 ; p<0,0001).
A noter que l'analyse des données des patients sans antécédents d'angioplastie ne montre aucun bénéfice de la double anti-agrégation plaquettaire.
Au final dans cette population, une réduction durable du risque d'événement de l'ordre de 15% à mettre en balance avec une augmentation du risque de saignements évaluée à 6% pendant les 18 mois de traitement.
D'après les présentations de Deepak Bhatt, Boston, USA et Philippe Gabriel Steg, Paris, France en conférence de presse et en session hot line et les articles respectivement mis en ligne par The New England Journal of Medicine et The Lancet, conjointement aux présentations lors de l'ESC 2019, Paris 31 août-4 septembre.