IPP et prévention cardiovasculaire secondaire médicamenteuse
COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) est un très vaste essai multicentrique international (33 pays, 602 centres, 27.395 patients avec ischémie coronaire ou périphérique) qui a permis de montrer que la combinaison rivaroxaban+aspirine (mais pas le rivaroxaban seul) prévenait mieux la récurrence d'événements cardiovasculaires majeurs que l'aspirine seule, mais au prix d'un surcroît de saignements majeurs (critères ISTH) associés à la prise de rivaroxaban seul ou associé à l'aspirine (JW Eikelboom et al. N Engl J Med 2017; 377: 1319-30).
Grâce à un astucieux design factoriel partiel, cette étude a également permis d'apprécier l'efficacité et la sécurité d'emploi des IPP (en l'occurrence le pantoprazole) sur 17.598 patients répartis dans les 3 bras rivaroxaban+aspirine, rivaroxaban seul et aspirine seule) qui ne prenaient pas initialement d'IPP et qui ont été randomisés vers un bras IPP ou un bras placebo.
Les résultats de cette partie de l'étude ont été publiés cet été et montrent que la prise en routine d'un IPP par les patients recevant une anticoagulation à faible dose et/ou de l'aspirine en prévention secondaire :
• d'une part (1) ne permet pas globalement de réduire significativement la survenue de divers événements digestifs du haut appareil (saignements de toute nature, ulcère, érosions, obstruction ou perforation), mais permet de diminuer de moitié le risque de saignements liés à des lésions gastroduodénales (HR 0,52) avec toutefois des intervalles de confiance très large et un nombre de patients à traiter de l'ordre de 1.000 pour éviter un saignement (1), ce qui limite singulièrement la portée pratique du résultat;
• d'autre part (2) qu'une utilisation allant en médiane jusqu'à 3 ans (suivi équivalent à 53.152 patients-année) ne s'accompagne pas d'un surcroît de risque d'effets secondaires par rapport au placebo en termes de pneumonies, fractures, atrophie gastrique, dégradation de la fonction rénale, diabète, BPCO, démence, événements cardiovasculaires, cancer, hospitalisations et décès toutes causes (données colligées tous les 6 mois). Il existe un léger surcroît d'infections entériques, y compris à Clostridium difficile, mais globalement il est conclu que les bénéfices ont toutes chances de l'emporter sur les risques et qu'il n'y a donc pas lieu de surseoir à ce traitement par crainte d'effet secondaire dès lors qu'il y a une indication clinique appropriée.
1. P Moayyedi et al. Gastroenterology. 2019; 157: 403-412.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)36764-2/fulltext
2. P Moayyedi et al. Gastroenterology. 2019; 157: 682-91.
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(19)40974-8/fulltext