De la microangiopathie diabétique aux complications macrovasculaires
L'atteinte macrovasculaire associée au diabète est la résultante de la combinaison des effets négatifs de plusieurs facteurs de risque, hyperglycémie bien sûr, mais aussi, voire surtout, hypertension, dyslipidémie et inflammation infra-clinique. En revanche l'atteinte microvasculaire, la microangiopathie, est principalement déterminée par l'hyperglycémie.
Les complications microvasculaires du diabète sont très fréquentes, 38% des patients souffrent d'un stade quelconque d'insuffisance rénale chronique, près de 30% sont atteints de rétinopathie et jusqu'à 40% de neuropathie périphérique. Cette atteinte microvasculaire est souvent perçue comme n'intéressant que certains organes spécifiques, ce qui est une erreur. En effet, comme cela a été souligné lors d'une session de l'ESMO 2019, des altérations microvasculaires fonctionnelles et structurelles ont également été constatées dans d'autres organes, en particulier dans le coeur, où elles sont à considérer comme une manifestation précoce de perturbations de la circulation coronaire.Ainsi, essais contrôlés randomisés, suivis de cohortes, études rétrospectives et méta-analyses ont montré qu'en cas de diabète de type 1 ou 2, la présence d'une atteinte rétinienne (en particulier la rétinopathie proliférante et l'oedème maculaire diabétique) est associée à un risque accru de mortalité toutes causes, de maladie coronaire, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, d'AVC et d'amputation des membres inférieurs.
De même, les patients avec néphropathie chronique attestée par un taux réduit de filtration glomérulaire réduit, une albuminurie ou les deux présentent un risque accru d'événement cardiovasculaire.
A noter encore que la dysfonction microcirculatoire est fortement associée à la dysfonction nerveuse, ce qui explique probablement que les patients ayant une neuropathie diabétique autonome ont un risque significativement plus élevé de décès cardiovasculaire et d'infarctus.La conséquence logique de tout cela est que contrairement à ce qui est parfois avancé, le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques est essentiel car l'hyperglycémie est le facteur de risque le plus important de développement d'une microangiopathie et que cette atteinte microvasculaire est un puissant facteur prédictif des complications macrovasculaires.
D'après la communication d'Angelo Avogaro. EASD 2019