Anticoagulants : une approche spécifique au-delà de 75 ans
THROMBOSE L'âge est un facteur de risque indépendant pour la fibrillation auriculaire, mais aussi pour les AVC. Pourtant, les médecins sont assez réticents à l'idée de prescrire une anticoagulation orale chez les patients âgés souffrant de fibrillation auriculaire. Pour les auteurs d'une revue publiée récemment, c'est compréhensible, car les médecins n'ont pas de points de repère spécifiques pour ce groupe d'âge, qui a pourtant ses besoins propres. Des améliorations sont possibles.
Des études ont montré que le risque d'AVC augmente avec l'âge, chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA). Cela signifie que c'est le groupe des sujets âgés qui tirerait un bénéfice maximal de la prévention des AVC au moyen d'anticoagulants oraux (ACO). Cependant, la littérature indique également que, même en l'absence de contre-indications, les médecins sont moins enclins à prescrire des anticoagulants oraux aux patients de plus de 70 ans, en comparaison avec les patients plus jeunes.
Dans les sondages, les médecins expliquent leur réticence par divers facteurs, tels que la nécessité de prendre des décisions plus individualisées chez les sujets âgés. Mais le manque de données spécifiques est également invoqué. C'est justifié, reconnaissent Zathar et al. dans leur revue : les essais cliniques incluent en effet trop peu de sujets âgés.
Des échelles inadaptées
Par conséquent, les médecins disposent d'outils qui ne sont pas adaptés aux sujets âgés. L'indication d'anticoagulation orale est généralement déterminée à l'aide du score CHA2DS2-VASc. Les patients de plus de 75 ans souffrant de fibrillation auriculaire obtiennent automatiquement un score de 2 sur cette échelle, en raison de leur âge. Cela signifie qu'ils doivent tous recevoir des anticoagulants. En d'autres termes, selon les évaluateurs, cette échelle est pratiquement inutile pour le groupe d'âge concerné, car elle ne permet pas de prendre une décision pondérée.
Une autre raison que les médecins invoquent souvent, pour justifier cette non-prescription d'anticoagulants chez les sujets âgés est le risque hémorragique accru, qui peut oui ou non être renforcé par une tendance à chuter, dans le cadre de la vulnérabilité liée au vieillissement. Les échelles qui permettent d'estimer le risque hémorragique reposent sur des critères très 'organiques', comme l'hypertension, la fonction hépatique ou rénale et la consommation de médicaments ou d'alcool.
La Société européenne de Cardiologie considère plutôt ces échelles comme une énumération des facteurs de risque qui, dans la mesure du possible, doivent être traités chez les patients qui entrent en ligne de compte pour une anticoagulation orale. Le but n'est donc pas d'utiliser les échelles comme seul argument décisif pour renoncer aux anticoagulants oraux pour un patient.
Dans une étude menée en 2012 auprès d'une population souffrant de fibrillation auriculaire et âgée en moyenne de 76 ans, le risque d'AVC ischémique chez les patients sans anticoagulation était plus élevé que le risque hémorragique sous anticoagulants, excepté dans le groupe ayant un score CHA2DS2-VASc = 0.
Trop fatalistes
La vulnérabilité ( frailty ou fragilité) fait référence à une diminution de la fonctionnalité et de la réserve fonctionnelle, liée à l'âge. Les chiffres relatifs à la vulnérabilité dans la population âgée divergent considérablement. Pour certains auteurs, trois quarts des sujets de plus de 85 ans sont vulnérables, tandis que pour d'autres, la vulnérabilité ne concerne qu'un quart d'entre eux. Cela montre qu'on utilise des définitions différentes de ce concept. En outre, le résultat dépend de la population dans laquelle on effectue la mesure : des sujets âgés vivant à domicile par opposition aux personnes âgées institutionnalisées.
Zathar et al. soulignent que la vulnérabilité ne signifie pas nécessairement que le patient fera effectivement des chutes. De nombreuses interventions peuvent contribuer à limiter le risque, telles que la correction de la vue, une aide à la marche, des exercices d'équilibre et l'optimisation de la sécurité du cadre de vie. Une étude a suivi des sujets âgés souffrant de fibrillation auriculaire, qui présentaient un risque annuel moyen d'AVC de 6 % et un risque de chutes de 33 %. Chez ces personnes, on a obtenu l'espérance de vie ajustée en fonction de la qualité la plus élevée, avec des anticoagulants (ici la warfarine), par rapport à l'aspirine ou à l'absence totale de traitement. Ces différences étaient systématiques, même chez les patients présentant un risque de chutes de 100 %.
Suite au vieillissement de la population, on verra une augmentation du nombre de personnes souffrant de fibrillation auriculaire et d'une vulnérabilité liée à l'âge, dans les années à venir. Zathar et al. sont en faveur du développement d'un outil pratique permettant d'évaluer la vulnérabilité et de prendre des décisions en matière d'anticoagulation orale, à l'aide d'une stratification des risques. Si on ne se repose que sur la vulnérabilité pour justifier la non-prescription d'anticoagulants aux patients, on augmente leur risque d'AVC, ce qui ne peut qu'accroître leur vulnérabilité. La Société européenne de Cardiologie recommande actuellement d'éviter les anticoagulants uniquement pour les patients présentant un risque de chutes élevé (p.ex. en cas d'épilepsie) ou pour les patients atteints de démence, dont l'entourage ne peut garantir la prise correcte du traitement.
Front. Med., 08 August 2019 | https://doi. org/10.3389/fmed.2019.00175.
VKF et démence
La fibrillation auriculaire est un facteur de risque pour la démence. Si on tient compte des mécanismes qui déterminent cette relation, peut-on partir du principe que les anticoagulants oraux limitent le risque de démence chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire ?
Plusieurs études ont fait état d'une incidence accrue de troubles cognitifs, y compris la maladie d'Alzheimer et la démence vasculaire, chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. La démence et la fibrillation auriculaire ont plusieurs facteurs de risque en commun, comme l'hypertension, l'insuffisance cardiaque, une consommation excessive d'alcool et le diabète. Toutefois, des études longitudinales ayant appliqué une correction pour ces facteurs de risque ont quand même révélé un lien résiduel entre la fibrillation auriculaire et la détérioration cognitive.
Plusieurs explications ont été avancées à cet égard. La plus évidente est un incident thrombo-embolique, qui se traduit le plus souvent par un AVC. Cependant, on a observé une détérioration cognitive chez des patients souffrant de fibrillation auriculaire, n'ayant pas d'antécédents d'AVC. Dans ce cas, on peut penser à des micro-infarctus sans déficits cliniques.
Une autre explication possible est la variabilité entre deux battements cardiaques, qui peut être à l'origine d'une hypoperfusion cérébrale intermittente.
Le lien entre la fibrillation auriculaire et la démence a donné lieu à de nombreuses études approfondies. On s'est demandé si les anticoagulants oraux pouvaient réduire le risque. Jusqu'à présent, les études ont donné des résultats contradictoires. Zathar et al. notent que la plupart de ces études ont été réalisées avec de la warfarine. Les NOAC pourraient peut-être donner de meilleurs résultats, entre autres parce qu'ils nécessitent un suivi moins fréquent, ce qui peut garantir une meilleure compliance thérapeutique. Des études à plus long terme devront le démontrer.