Les nouveaux médicaments contre le psoriasis : on fait le point
DERMATOLOGIE Le nombre de traitements contre le psoriasis a augmenté rapidement ces dernières années. De ce fait, il est difficile de s'y retrouver. Mais pas de problème : le Pr Jo Lambert (dermatologie, UZ de Gand) nous aide à y voir clair, et se concentre sur le psoriasis en plaques.
Le psoriasis en plaques est la forme la plus fréquente de psoriasis, avec une prévalence de 90 % dans l'ensemble de la population de patients psoriasiques. Il s'agit d'une affection auto-immune chronique qui se manifeste par des lésions cutanées rouges et squameuses. " Le psoriasis n'est pas seulement pénible parce que les lésions peuvent toucher des zones visibles, comme le cuir chevelu et les mains", déclare d'emblée le Pr Lambert. "En réalité, la maladie provoque davantage de démangeaisons qu'on ne le pensait auparavant. "
Pr Lambert: "Les anti-TNF? fonctionnent très bien, mais nous avons constaté que nous pouvons obtenir un résultat beaucoup plus rapide, et bien meilleur, avec les inhibiteurs de l'IL23 et de l'IL17.
La sévérité des lésions cutanées est quantifiée à l'aide du score PASI, avec une fourchette de 0 à 72. Les facteurs qui composent le score PASI sont la rougeur, la desquamation, l'épaississement de la peau et le pourcentage de la surface corporelle affectée. Sur cette base, on établit une distinction entre un psoriasis léger (score PASI ? 5), modéré (5 < PASI < 10) et sévère (PASI ? 10). En Belgique, les médicaments les plus récents ne sont remboursés qu'en cas de score PASI > 10 (à l'exception du fumarate de diméthyle - voir ci-dessous).
Deux nouveaux traitements oraux
Dans le cadre du traitement du psoriasis léger, peu de choses ont changé récemment. Ici, le traitement fait appel à des produits topiques, tels que des émollients, des préparations hydratantes, des crèmes à base de corticoïdes et des crèmes qui combinent des corticoïdes et de la vitamine D. En cas de résultat insuffisant ou si les lésions s'avèrent d'emblée modérées selon le score PASI, on peut y ajouter de la photothérapie (UVB ou PUVA). Dans cette catégorie de traitements aussi, on a enregistré peu de progrès ces dernières années.
Pour les personnes qui n'entrent pas en ligne de compte pour la photothérapie (phototype clair, risque de cancer de la peau), les traitements oraux constituent une alternative. Ici, les options conventionnelles sont l'acitrétine, le méthotrexate et la ciclosporine.
Ces dernières années, le spectre des traitements oraux s'est élargi avec le fumarate de diméthyle, un immunomodulateur qui, dans certains cas, peut être prescrit en cas de score PASI ? 10. Les critères de remboursement de ce médicament tiennent également compte de la qualité de vie. Chez une personne atteinte d'un psoriasis léger, mais dont la qualité de vie est gravement altérée, le médicament sera remboursé. Pour la première fois, la qualité de vie est utilisée comme critère, ce qui constitue une évolution significative. Cependant, il y a des effets indésirables, comme des bouffées de chaleur, des inconforts gastro-intestinaux et une lymphopénie, qui nécessite un suivi.
Enfin, citons encore l'aprémilast, une petite molécule administrée oralement. L'aprémilast réduit l'inflammation cutanée en inhibant la dégradation de l'AMPc. " Le médicament est relativement cher ", précise Jo Lambert. " Il revient à 70 % du prix d'un agent biologique, ce qui est beaucoup par rapport à ses possibilités. L'aprémilast n'est remboursé que si le score PASI est > 10. "
Efficace, mais avec quelques remarques
En cas de persistance d'un score PASI > 10 après l'utilisation des options orales et de la photothérapie, le dermatologue a le droit de prescrire des agents biologiques. Ces produits injectables sont répartis en trois catégories : anti-TNF?, inhibiteurs de l'IL12/23 (avec, en " version 2.0 ", les inhibiteurs purs de l'IL23) et inhibiteurs de l'IL17. Il existe 11 médicaments injectables en tout.
" Les anti-TNF? fonctionnent très bien, mais nous avons constaté que nous pouvons obtenir un résultat beaucoup plus rapide, et bien meilleur, avec les inhibiteurs de l'IL23 et de l'IL17 ", explique la dermatologue gantoise. " On peut même parler de blanchiment. Parfois, deux injections suffisent pour que les lésions psoriasiques disparaissent comme neige au soleil. "
Malgré tous les avantages, l'utilisation de médicaments injectables comporte ses limites. Par exemple, étant donné leur effet sur le système immunitaire, ils ne peuvent être utilisés chez les patients souffrant d'une tuberculose non traitée. En outre, les anti-TNF? ne conviennent pas aux patients atteints d'insuffisance cardiaque modérée ou sévère, de sclérose en plaques et de cancer en rémission depuis moins de 5 ans. Il est préférable d'éviter les inhibiteurs de l'IL17 chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, car ils peuvent provoquer des poussées.
Des études complémentaires et un examen approfondi des données médicales sont donc nécessaires avant de pouvoir prescrire des agents biologiques. Pr Lambert : " Par ailleurs, la plupart de ces médicaments ne sont indiqués que chez les personnes âgées de 18 ans et plus. Entre-temps cependant, un certain nombre de médicaments ont déjà été étudiés et sont remboursés chez les adolescents, comme l'ustékinumab. L'adalimumab, quant à lui, est utilisable dès l'âge de 4 ans. Des études sont en cours sur les inhibiteurs de l'IL17 et de l'IL23 dans ce groupe d'âge. En tant que dermatologues, nous y sommes tout à fait favorables, car un adolescent atteint de psoriasis court un certain nombre de risques spécifiques : il peut être victime de moqueries, éprouver un sentiment d'insécurité et développer des troubles de la personnalité. "
Une approche personnalisée
Comment faire un choix parmi cette foule de possibilités ? Outre les critères mentionnés ci-contre, d'autres aspects peuvent orienter le choix. Un élément important est qu'un tiers des patients atteints de psoriasis souffrent conjointement d'arthrite. Dans ce cas, il est préférable d'instaurer un médicament qui a un effet sur ces deux composantes. " Ici, on donne la préférence aux an-ti-TNF? ou aux inhibiteurs de l'IL17 ", signale Jo Lambert. " Dans ce cas, les inhibiteurs de l'IL12/23 agissent un peu moins bien. S'il y a une arthrite prononcée, ces médicaments ne seront pas non plus le premier choix des rhumatologues, même s'ils sont indiqués à cet égard. "
Chez une jeune femme ayant un désir de grossesse, certains médicaments sont exclus d'emblée, comme le méthotrexate. Mais le certolizumab pégol, un anti-TNF?, est sûr pendant la grossesse. Jo Lambert : " Une grossesse est autorisée si une patiente utilise cet agent biologique. Toutefois, la plupart du temps, nous arrêtons ce traitement à mi-parcours de la grossesse, bien que le médicament ne traverse pas le placenta et qu'il ne se retrouve pas dans le lait maternel. " Selon le Pr Lambert, c'est une donnée importante : les registres mondiaux indiquent que les femmes atteintes de psoriasis sévère ont une moins bonne qualité de vie que leurs homologues masculins. Le report du traitement durant les années fertiles de la vie joue un rôle sur ce plan. On espère que le certolizumab pégol changera quelque peu la donne. Enfin, un mot sur la relation entre psoriasis et obésité. Les patients atteints de psoriasis sont souvent obèses. Le syndrome métabolique est significativement plus fréquent chez ces patients, par rapport à la population générale, avec le spectre bien connu des anomalies associées : hypertension, hypercholestérolémie, maladies cardiovasculaires et stéatohépatite. " Ceci explique pourquoi nous sommes prudents avec certains médicaments ", déclare le Pr Lambert. " La ciclosporine, par exemple, provoque de l'hypertension et une hypercholestérolémie. "
Et elle conclut : " Lorsqu'on soigne un patient atteint de psoriasis, l'état de sa peau n'est pas le seul élément important : il faut également évaluer l'état de santé du patient dans son ensemble. "