GEMINI 1&2: oui aux thérapies duales pour le patient VIH naïf
Au-delà des résultats chiffrés des études GEMINI 1&2, que tout le monde à présent connaît, démontrant la non infériorité d'une thérapie duale moderne associant dolutégravir et 3TC chez le patient VIH naïf vs une trithérapie classique tant sur le plan virologique que de la sécurité d'emploi (GEMINI 1&2, 48 semaines) ainsi que la durabilité de cet effet dans le temps (GEMINI 1&2, 96 semaines), le Pr Jean-Cyr Yombi (Cliniques Universitaires St Luc, Bruxelles) nous livre ici son analyse personnelle de ces études, soulignant les points forts qui, selon lui, devraient, dans un proche avenir, permettre l'accès de la thérapie duale, dolutégravir-3TC, au statut de traitement de première ligne pour les patients VIH naïfs dans les futures guidelines.
Pr Yombi: Dans une étude clinique, il y a bien sûr les chiffres mais, le plus important est d'évaluer l'impact de ces résultats sur le plan pratique et clinique.
Une étude clinique solide
"Commençons par le fait qu'avec GEMINI 1&2, nous sommes en présence d'une étude clinique randomisée solide qui a inclus au total plus de 1400 patients naïfs de tout traitement antirétroviral afin de comparer, sur le plan virologique et de la sécurité d'emploi, une thérapie duale associant dolutégravir et 3TC à une trithérapie classique.
Cette étude comportait environ 10% de patients dont le taux de CD4 était inférieur à 200 ainsi que 20% de patients dont la charge virale était supérieure à 100.000, une population qui, rappelons-le, n'a jamais bien répondu aux tentatives d'allégement thérapeutique menées par le passé. C'est aussi une étude multicentrique qui tient compte des multiples particularités de patients sélectionnés sur les cinq continents. Enfin, ont été exclus les patients porteurs du virus de l'hépatite B ainsi que ceux présentant des résistances documentées".
Efficacité virologique pour tous
"Sur le plan des résultats, le fait majeur est le constat d'une efficacité virologique comparable entre thérapie duale et trithérapie classique quel que soit le niveau de la charge virale initiale, < 100.000 ou > 100.000. A une petite différence près, on constate la même non infériorité chez les patients présente un taux de CD4 supérieur ou inférieur à 200. Le léger excès d'échecs virologiques vient principalement du fait qu'un peu plus de patients du groupe thérapie duale ont arrêté le traitement en cours d'étude pour des raisons non liées au traitement (violation de protocole, perdu de vue, incarcération, etc). Dans le groupe thérapie duale, on recense au final 3 cas de patients ayant interrompu pour raisons liées au traitement vs 1 cas pour les trithérapies. Comme on le voit, le signe indien semble donc avoir été vaincu. Avoir une charge virale initiale importante et/ou un taux particulièrement bas en CD4 ne constitue plus un obstacle prohibitif à l'initiation d'un traitement dual".
Maintien sur le long cours
"Avec les résultats à 96 semaines, nous avons reçu un signal fort concernant la durabilité de l'efficacité virologique de la thérapie duale dolutégravir-3TC. La tolérance est toujours équivalente dans les deux bras et, fait important, il n'y a pas de signal d'émergence de résistance même chez les patients en échec".
Marqueurs importants
"Enfin, concernant les marqueurs rénaux, osseux et lipidiques, on ne constate pas de différences significatives entre les bras trithérapie et thérapie duale ce qui est actuellement rassurant sur le plan de la toxicité au long cours".
Quelques questions importantes encore en suspens.
- Quid de la présence de la mutation M184V ? Si ce questionnement n'est pas de mise pour les patients expérimentés, la question n'est pas encore franchement tranchée pour les patients naïfs, l'effet M184V étant variable. Probablement cet effet sera mineur mais reste à le démontré.
- Dans les études GEMINI 1&2, tous les patients inclus avaient été testés (génotypes) et seuls ceux ne présentant pas de résistances ont été inclus. A l'avenir, faudra-t-il (ou non) réaliser systématiquement un génotype avant mise sous thérapie duale ce qui risque d'exclure les populations pour lesquelles ce type d'analyse n'est pas disponible. Rappelons ici que ce type d'analyse n'est pas nécessaire avant initiation d'une trithérapie basé sur les inhibiteurs de l'intégrase.
- Enfin, il y a la question de la transmission du VIH. Personnellement, je pense que même si la concentration en antirétroviraux au niveau des sécrétions génitales est un paramètre important, le plus important est le contrôle de la réplication virale. S'il s'avère qu'il n'y a pas de différences significatives entre trithérapie et thérapie duale sur ce paramètre, il ne devrait pas y avoir de risque pour la transmission d'un patient VIH traité par thérapie duale et dont la charge virale est indétectable vers un partenaire sain.
Vers une modification des recommandations thérapeutiques
"Sur base de toutes ces conclusions issues d'une étude clinique randomisé solide, mon impression personnelle est que, à l'occasion des prochaines recommandations pour la prise en charge des patients VIH naïfs, la thérapie duale dolutégravir/3TC a tous les atouts pour passer au statut de traitement de première ligne chez le patient naïf en tenant bien évidemment compte des critères d'exclusion des études GEMINI 1&2 ( présence virus hépatite B et résistances documentées)".
Dr. Jean-Luc Schouveller