Perfusions isotoniques : omniprésentes mais pas forcément innocentes

SOINS DE SOUTIEN Les perfusions intraveineuses reposent fréquemment sur une solution saline isotonique. La question de la quantité idéale de sel vient toutefois d'être une nouvelle fois remise sur le tapis, et les travaux récemment publiés du Dr Niels Van Regenmortel (chef du service des soins intensifs à l'hôpital ZNA Stuivenberg à Anvers) y apportent un nouvel élément de réponse.

7 novembre 2019

Les patients hospitalisés peuvent être placés pendant quelques jours sous perfusion intraveineuse en vue de leur assurer des apports en liquides et en électrolytes au cours d'une période où la consommation d'aliments et boissons ordinaires doit être temporairement interrompue, par exemple en raison d'une opération chirurgicale. Des directives plus anciennes recommandent d'utiliser pour cela des solutions hypotoniques, mais la crainte de problèmes d'hyponatrémie chez les patients pédiatriques a provoqué une remise en question de cette approche.

Les interrogations quant à la teneur en sel idéale du liquide de perfusion sont motivées par la crainte d'une surcharge hydrique. Dans un contexte périopératoire, des études antérieures ont en effet établi qu'une prise de poids de deux à trois kilos due à l'accumulation de liquide s'accompagne déjà d'une morbidité accrue, avec davantage de complications et une durée d'hospitalisation plus longue.

Les recherches qui nous intéressent ici visaient à déterminer si une perfusion isotonique est susceptible de contribuer à cette surcharge hydrique. " En ce qui concerne le sodium, l'homme est un animal hypotonique ", souligne le Dr Van Regenmortel. " Les recommandations nutritionnelles préconisent de boire environ deux litres par jour et de ne pas dépasser 2,3 g d'apports sodiques... alors qu'un litre de liquide isotonique en contient déjà plus de 3 g. "

Étude clinique

Dans le cadre de ses recherches doctorales, Niels Van Regenmortel a réalisé en collaboration avec une équipe composée d'anesthésistes, d'intensivistes, de chirurgiens et de néphrologues une étude randomisée en double aveugle auprès de 70 patients hospitalisés au service des soins intensifs de l'UZA après une intervention thoracique lourde. La moitié de cette population a reçu du sérum physiologique contenant 154 mmol de sodium/litre, l'autre moitié un liquide hypotonique avec 54 mmol de sodium/litre. Les deux groupes se sont vu administrer la même quantité de liquide, conformément aux directives en vigueur.

Après 72 heures, les patients qui recevaient une perfusion isotonique avaient accumulé près de 1,4 litres de liquide en plus en comparaison avec ceux qui recevaient le fluide hypotonique. Le médecin a interrompu l'administration en raison d'une surcharge hydrique constatée à l'examen clinique ou radiologique chez six patients du groupe isotonique et un seul patient du groupe hypotonique.

Les cas d'hyponatrémie (< 135 mmol/L) était plus fréquents dans le groupe qui recevait le liquide hypotonique (n = 4, soit 12 % de la population), mais le nombre de cas d'hyponatrémie cliniquement significative (< 130 mmol/L) n'était pas plus élevé dans ce groupe que dans l'autre (1 vs 0). Aucun patient n'a présenté de symptômes d'hyponatrémie justifiant l'interruption de la participation à l'étude.

" Il ressort donc de nos résultats qu'une perfusion intraveineuse en apparence innocente peut grandement contribuer au risque de surcharge hydrique si sa composition n'est pas mûrement réfléchie ", résume le Dr Van Regenmortel. " Un excès de sodium accroît le risque de surcharge hydrique quelle que soit la quantité de liquide administrée. La perfusion peut ainsi devenir une cause non négligeable de complications postopératoires : même des reins en bonne santé ont manifestement du mal à gérer des doses de sel qui s'écartent trop des apports alimentaires ordinaires. "

Une mesure malvenue

On observe actuellement une tendance à combattre la surcharge hydrique par une réduction des quantités de liquide administrées... mais il faut se garder de tomber dans une course vers le bas, souligne l'intensiviste anversois. " Une étude récemment publiée dans le New England Journal of Medicine a démontré que limiter l'administration de liquide de façon trop radicale s'accompagne d'un risque accru de dommages rénaux aigus après une chirurgie abdominale lourde1. Les patients périopératoires ont besoin de suffisamment de liquide, le tout étant qu'il ne soit pas trop riche en sel. "

Au travers de leurs directives récemment adaptées, les pédiatres se profilent comme des partisans convaincus des solutions isotoniques par crainte de problèmes d'hyponatrémie. Chez les plus jeunes, un taux de sodium insuffisant peut en effet provoquer beaucoup plus rapidement des symptômes neurologiques que chez les adultes... mais le Dr Van Regenmortel souligne que les études réalisées dans ce groupe d'âge ne se sont généralement intéressées qu'à l'hyponatrémie, sans se soucier des éventuels effets néfastes associés à l'administration d'une solution isotonique, comme justement la surcharge hydrique. C'était notamment le cas de la principale étude consacrée à la question, publiée dans The Lancet2. " Je ne voudrais pas tenir un plaidoyer sans nuances en faveur d'un changement d'approche radical chez les patients pédiatriques sur la base des études réalisées chez leurs aînés, mais il me semble tout de même indiqué de réexaminer la situation chez les enfants dans un cadre plus large ", nuance-t-il.

L'étude réalisée à l'UZA a été récemment publiée dans la célèbre revue Intensive Care Medicine et est accessible gratuitement3. Niels Van Regenmortel espère que ses conclusions feront progressivement leur chemin dans toutes les disciplines qui ont régulièrement recours à la perfusion intraveineuse.