Brûlures d'estomac réfractaires aux IPP, bien plus rares qu'on ne le pense
Les brûlures d'estomac qui résistent au traitement par IPP constituent un problème fréquent et difficile à résoudre. Une étude randomisée comparant un traitement médical et un traitement chirurgical montre que l'approche chirurgicale donne des résultats significativement supérieurs, mais cela ne concerne qu'un groupe ultrasélectionné et ce n'est probablement pas le message essentiel de ce travail.
En effet, cette étude a concerné au départ 366 sujets référés pour brûlures d'estomac réfractaires aux IPP, mais en réalité seuls 78 ont été randomisés.
En effet, avant la randomisation, tous les sujets ont été traités par 20 mg d'oméprazole deux fois par jour pendant 2 semaines et ceux dont les brûlures persistaient ont été explorés en profondeur (endoscopie, manométrie, pH-impédancemétrie, biopsie).
Ce bilan pré-randomisation a abouti à l'exclusion de 288 sujets, dont 23 ayant des anomalies oesophagiennes sans rapport avec un reflux, 42 qui ont répondu au traitement de 2 semaines par IPP et 99 dont les brûlures étaient fonctionnelles (sans support organique). Ont également été exclus 70 sujets n'ayant pas complété les examens prévus par le protocole et 54 pour des raisons diverses.
En clair, cela signifie que les patients dont les brûlures d'estomac sont en relation avec un reflux et qui sont réellement réfractaires aux IPP constituent une minorité. Les investigateurs insistent notamment sur les instructions strictes de prise des IPP 30 minutes avant le petit déjeuner et le diner, car les IPP ne se lient qu'aux pompes à protons gastriques qui sécrètent activement de l'acide, ce qui n'est le cas que d'environ 10% d'entre elles quand l'estomac est vide, mais d'environ 70% quand il y a stimulation par l'ingestion de nourriture. Se souvenir également que la puissance des IPP n'est pas uniforme et que la réponse d'un patient peut varier considérablement d'un agent à l'autre.
SJ Spechler et al. N Engl J Med. 2019; 381: 1513-23. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1811424