Nouveaux progrès dans le traitement du cancer du sein
CANCER DU SEIN En 2019, de nouveaux progrès importants ont encore été enregistrés dans le cadre du traitement du cancer du sein. Le Pr Sevilay Altintas, oncologue à l'UZ Antwerpen et à l'AZ Monica, nous donne un aperçu des évolutions les plus marquantes.
L'année 2019 a connu de bonnes nouvelles en ce qui concerne le traitement du cancer du sein HR+/HER2- métastasé, explique le Pr Altintas. Les études Monaleesa-3 et Monarch-2 ont montré qu'un traitement par ribociclib et abémaciclib, respectivement, en combinaison avec du fulvestrant, améliore significativement la survie sans maladie (DFS) et la survie globale (OS) chez les femmes souffrant d'un cancer du sein métastasé. Des résultats également rapportés en 2018, avec la combinaison palbociclib et fulvestrant dans l'étude PALOMA-3
Il a donc été démontré que les trois inhibiteurs de CDK4/6 peuvent considérablement allonger la DFS et l'OS en cas de cancer du sein HR+/HER2- métastasé, lorsqu'ils sont combinés avec un traitement hormonal (fulvestrant ou inhibiteurs de l'aromatase). C'est une très bonne nouvelle, car cela signifie que la qualité de vie de ces femmes peut être significativement améliorée, puisque la chimiothérapie peut être différée. Le revers de la médaille est la toxicité : le traitement par inhibiteurs de CDK4/6 entraîne d'importants effets gastro-intestinaux indésirables, ainsi que des modifications de la formule sanguine. Cependant, l'expérience clinique acquise au fil des ans par les oncologues avec ces nouvelles molécules leur permet de bien gérer ces effets indésirables.
L'immunothérapie prometteuse pour le TNBC
Le principal besoin médical concerne le cancer du sein triple négatif (TNBC), une forme très agressive, particulièrement pour les femmes qui rechutent. En 2018, les résultats de l'étude IMpassion montraient déjà que la combinaison d'atézolizumab (un anticorps anti-PD-L1) et de nab-paclitaxel améliorait significativement l'OS des patientes souffrant d'un TNBC métastasé. Récemment, les données provisoires de l'étude KEYNOTE-522 indiquent que même dans un contexte néoadjuvant, l'ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie peut améliorer la réponse pathologique complète.
D'autres études cliniques sont encore nécessaires. Le défimajeur reste de mieux comprendre pourquoi la réponse au traitement avec des anticorps anti-PD-L1 varie considérablement d'une patiente à l'autre. L'expression ou non du récepteur PD-L1 ne semble pas être seul en cause.
Progrès également dans les tumeurs HER2+
Même si les traitements HER2 classiques obtiennent déjà des résultats raisonnablement bons, d'autres progrès sont encore constatés, comme l'attestent les données récentes provenant de l'étude de phase II MonarcHer, une étude à trois bras (trastuzumab/inhibiteur de CDK4/6/fulvestrant ; trastuzumab/inhibiteur de CDK4/6 ; trastuzumab/chimiothérapie). Elle indique que la combinaison trastuzumab + inhibiteur de CDK4/6 pourrait être aussi efficace que celle de trastuzumab + chimiothérapie. Ces résultats sont encore prématurés mais dans un contexte métastatique, ils semblent représenter un gain en termes de qualité de vie.
Carcinome mammaire métastasé avec mutation BRCA 1/2 germinale
BROCADE 3 est une étude de phase III en double aveugle qui compare du véliparib (un inhibiteur de PARP) combiné à une chimiothérapie (carboplatine et paclitaxel), avec une chimiothérapie seule. Ici aussi, nous constatons une amélioration de la survie sans progression (PFS) lorsqu'on ajoute l'inhibiteur de PARP. Cependant, ces résultats sont encore prématurés, notamment en raison du shift vers un inhibiteur de PARP en cas de progression. La toxicité était également assez élevée. Un traitement séquentiel impliquant d'abord une chimiothérapie, puis un traitement d'entretien avec un inhibiteur de PARP pourrait constituer une meilleure solution pour cette population de patientes.
Les défis pour l'avenir
Le Pr Altintas entrevoit deux pistes de recherche importantes pour l'avenir. Il est clair que de nombreuses études seront encore nécessaires pour comprendre pourquoi toutes les patientes ne répondent pas bien au traitement avec les nouvelles molécules. Il est donc très important de trouver des biomarqueurs permettant d'appliquer le bon traitement au bon patient. Il convient également de réaliser de plus amples études sur de nouvelles combinaisons. Sur ce plan, celles qui ont donné de bons résultats dans un contexte métastatique devraient maintenant être étudiées davantage, dans un contexte adjuvant ou néoadjuvant.
Reste à savoir quel sera le coût de ces nouvelles combinaisons ; un dialogue transparent et continu entre les autorités, les firmes pharmaceutiques et les médecins traitants sera crucial.
L'importance des trajets d'accompagnement
Grâce à ces nouveaux traitements, les patientes peuvent continuer de vivre sans maladie très longtemps. Le Dr Altintas affirme que le cancer du sein métastasé n'est plus une maladie aiguë mettant la vie en danger, mais plutôt une maladie chronique pouvant être traitée sur le long terme. Il est donc important de mettre en place des trajets d'accompagnement adéquats, portant sur la préservation d'une bonne santé après un cancer et l'évitement des facteurs de risque favorisant une rechute. Plusieurs initiatives existent en Belgique, auxquelles l'UZA et l'AZ Monica participent également activement, comme un entraînement des patients cancéreux en vue d'une course de 10 km à Istanbul en 2020.