ALL de l'adulte : classification et facteurs pronostiques cliniques

HÉMATOLOGIE La leucémie lymphoblastique aiguë (ALL) est la deuxième leucémie aiguë la plus répandue chez les adultes. Les ALL résultent d'anomalies chromosomiques et d'altérations génétiques impliquées dans la différenciation et la prolifération des cellules précurseurs lymphoïdes. Chez l'adulte, 75% des cas se développent à partir de précurseurs des cellules B, le reste des cas étant constitués de précurseurs des cellules T.

18 décembre 2019

La première tentative de classification des ALL était basée sur les critères morphologiques franco-américano-britanniques (FAB). Ils établissaient trois sous-types (L1, L2 et L3) basés sur la taille de la cellule, le cytoplasme, les nucléoles, la vacuolisation et la basophilie.

En 1997, l'Organisation mondiale de la santé a proposé une classification composite afin de tenir compte de la morphologie et du profil cytogénétique des blastes leucémiques. Trois types d'ALL ont été identifiés : le lymphoblastique B, le lymphoblastique T et la leucémie à cellules de Burkitt. Après révision en 2008, la leucémie à cellules de Burkitt a été éliminée car elle n'était plus considérée comme une entité distincte du lymphome de Burkitt. La leucémie lym-phoblastique de type B a été divisée en deux sous-types : B-ALL présentant des anomalies génétiques récurrentes et B-ALL non autrement précisée.

La B-ALL présentant des anomalies génétiques récurrentes est en outre classifiée sur base du réarrangement chromosomique spécifique présent. En 2016, deux nouvelles entités " provisoires " ont été ajoutées à la liste des anomalies génétiques récurrentes : l'hypodiploïde a été redéfinie comme étant soit hypodiploïde faible, soit hypodiploïde avec mutations TP53. Chez les adultes, l'ALL à cellules B représente environ 75% des cas, tandis que l'ALL à cellules T comprend les cas restants.

Facteurs pronostiques cliniques

Une évaluation précise du pronostic est essentielle à la prise en charge de l'ALL. La stratification des risques permet au médecin de déterminer le schéma de traitement initial le plus approprié ainsi que le moment opportun pour envisager une greffe allogé-nique de cellules souches (Allo-SCT). Historiquement, l'âge et le nombre de globules blancs au moment du diagnostic ont été utilisés pour stratifier les patients. Le pronostic est plus mauvais avec le vieillissement. Les patients de plus de 60 ans ont des résultats particulièrement médiocres, avec une survie à long terme de 10 à 15% seulement.

L'âge coïncide au moins partiellement avec d'autres facteurs de pronostic. Les personnes âgées ont tendance à présenter une maladie biologique défavorable (par exemple, chromosome de Philadelphie positif, hypodi-ploïde et caryotype complexe), davantage de comorbidités médicales et une incapacité à tolérer les schémas de chimiothérapie standard. Mais l'âge aide néanmoins à orienter le traitement.

MRC UKALL XII/ECOG E2993, le plus grand essai prospectif visant à déterminer le traitement optimal, a mis en évidence une différence significative de survie sans maladie (DFS) et de survie globale (OS) en fonction de l'âge, en utilisant un seuil de 35 ans dans une maladie à chromosome Ph négatif. Cette étude a aussi montré que l'hyperleucocytose est un facteur pronostic défavorable au diagnostic (> 30 × 109 pour la B-ALL et > 100 x 109 pour la T-ALL), un facteur pronostique indépendant pour la DFS et l'OS.

Sur base de ces résultats, les maladies à chromosome Ph négatif pourraient être classées comme suit : risque faible (aucun facteur de risque basé sur l'âge ou le nombre de globules blancs), risque moyen (âge supérieur à 35 ans ou nombre élevé de globules blancs) ou risque élevé (âge supérieur à 35 ans et taux élevé de globules blancs). Les taux d'OS à cinq ans basés sur ces catégories de risque étaient respectivement de 55, 34 et 5%..