L'étude PACIFIC passée au crible
Le Dr Moretti (Institut Bordet) a tenu à rappeler la complémentarité entre l'immunothérapie et la radiothérapie. " Cette complémentarité explique le succès important remporté au cours de l'essai PACIFIC dans le NSCLC. "
L'étude PACIFIC a été menée chez des patients atteints de cancer des poumons non à petites cellules (NSCLC) de stade III, n'ayant pas progressé sous radio-chimiothérapie (RCT) à base de platine. Ils ont été répartis entre un bras durvalumab (10 mg/kg q2w) et un bras placebo. Ces traitements étaient initiés entre 1 et 42 jours post-CRT, pour une durée prévue de 12 mois.
Le statut PD-L1 n'était pas un critère d'inclusion et était du reste inconnu pour plus d'un tiers des patients. Tant les données de survie sans progression (PFS) que de survie globale (OS) se révélèrent impressionnantes avec un différence d'OS de 13,5 % à 36 mois.
À la demande de l'EMA, une analyse post-hoc stratifiant les patients selon leur statut PD-L1 fut réalisée. En cas de PD-L1 ? 1 %, les résultats furent confirmés avec éclat, la différence d'OS atteignant même 16,9% à 3 ans. Par contre, en cas de PD-L1 < 1 %, les résultats étaient parfaitement anormaux, le placebo enregistrant des taux de survie irréalistes, surpassant le durvalumab. Les résultats étaient donc inexploitables. Ces résultats ont alors été suivis d'une analyse du groupe pré-spécifié de patients au statut PD-L1 inconnu (soit environ 37% des patients), qui a bel et bien confirmé un net bénéfice d'OS sous durvalumab.
Ne pas hésiter
Alors que la dose de radiothérapie (<60 Gy, 60-66 GY, > 66 Gy) était sans influence sur les résultats, le timing de mise en route de l'immunothérapie post-RCT semblait avoir une importance : le HR pour le TTDM ( time to death or distant metastasis) était de 0.33 et de 0.70 selon que l'immunothérapie était initiée ou non endéans les 14 jours post-CRT. Le message du Docteur Moretti était donc clair : il ne faut pas " traîner " dans la mise en route de l'immunothérapie, tout en concédant que l'état général du patient, au sortir de la CRT, ne le permet pas toujours. Un autre point d'attention est certainement aussi le risque de pneumonie interstitielle, radique, voire infectieuse, de 33.9 % dans le groupe durvalumab et de 24.8 % dans le groupe placebo (tous grades confondus). Notons que ce risque paraît majoré pour les populations d'origine Asiatique, en cas d'histologie squameuse et de PS 1 (vs 0).