Demain, la catastrophe sociale et économique
Les mesures d'arrêt des activités ont certes permis de contenir la croissance impressionnante du nombre de malades et de morts. Mais il y a lieu de craindre que la grande dépression qui est à nos portes fera encore plus de victimes : psychologiques, burn out, faillites en cascade, systèmes de protection sociale exsangues.
L'Europe et les États agiront, ils le font déjà. La question inévitable qui sera posée, parce que les acteurs de santé l'exigent est : comment refinancer les soins de santé, avec quelles priorités, quels montants, quels délais ? La demande des syndicats de travailleurs ne surprendra personne : meilleures rémunérations, moins de pénibilité, plus de postes de travail. Tout cela, est parfaitement légitime. Les prestataires indépendants devraient aussi être invités à participer à la fête.
Les propositions de vision à l'horizon 2030 ne manquent pas, déjà esquissées avant la crise, marquées d'un irénisme de bon aloi. Elles fixent un objectif assez consensuel de durabilité et de soins centrés sur la personne. Le chemin pour y arriver comporte plusieurs aspects organisationnels qui peuvent être conflictuels. Financement solidaire et durable, choix basés sur les preuves, patient autonome et autodéterminant, modèles de soins intégrés, prévention et promotion de la santé sont au menu.
Les auteurs de ces projets n'accordent cependant aucune attention à deux aspects essentiels.
D'abord, quelle place laissera-t-on à la liberté de choix, inscrite dans la loi de 2002 sur les droits des patients, et constamment mise en question, contestée, réduite, par les autorités ? Et pourtant, réfléchir au meilleur choix pour ce patient avec ce problème en ce jour, doit pouvoir se faire par le médecin professionnel en liberté, en tenant compte de ce que la science sait, de ce que les consensus préférentiels et les recommandations disent, des attentes du patient et des autorités en matière de qualité, mais avec la possibilité de passer à d'autres choix. La liberté permet de compenser les carences et l'impersonnalité des normes. Liberté et expertise justifient la revendication d'autonomie professionnelle.
À l'impréparation s'est ajoutée la surréaliste fragmentation des tutelles politiques
Réglementations tatillonnes et coûteuses
Un deuxième thème non abordé est celui de la place du médecin, de la gouvernance et du pilotage du système sanitaire. Une des leçons tirées de l'expérience Covid est que les responsables ne l'étaient pas tant que ça, qu'il n'y avait pas assez de masques mais aussi, malgré le nombre affolant de ministres intervenants, pas assez de parapluies pour renvoyer la responsabilité à d'autres : toute la chaîne hiérarchique en a été le théâtre. À l'impréparation s'est ajoutée la surréaliste fragmentation des tutelles politiques.
Ce qui a sauvé les malades, c'est la disponibilité hors normes des soignants, leur inventivité, leurs initiatives. Ils ont réorganisé les flux, se sont débrouillés pour les équipements de protection, pour garder les contacts avec les familles, tout cela avec un professionnalisme remarquable.
Regardons comment les normes organisent les soins : procédures impératives, itinéraires de soins, encadrement imposé, reconnaissance de la qualité trop souvent basée sur le nombre d'actes posés, etc. Les réglementations sont terriblement tatillonnes. Le personnel passe plus de temps à encoder ses prestations et à les justifier sur des formulaires imposés qu'à rester auprès des patients. Tout ce travail permet la confection de tableaux de bord détaillés, et fait la joie du management, qui a ainsi des données à se mettre sous la dent, et peut organiser de nouvelles missions d'amélioration de la qualité (évidemment) qui se traduiront par de nouvelles contraintes. Tout cela, aussi pour satisfaire aux exigences d'organismes d'accréditation qui, en échange de quelques centaines de millions d'euros, attribueront, après vérification du respect d'un ensemble de procédures, une médaille d'or ou de platine ! Ces millions n'auraient-ils pas pu utilement être consacrés à mieux payer les soignants et à en augmenter le nombre ?
Hôpitaux : un modèle tayloriste dépassé
Aujourd'hui, les soins de santé dans les hôpitaux, sont organisés selon un modèle fordiste, taylorisés : chaque intervenant pose son acte, son diagnostic, son geste, au moment et de la façon définie par le chef. Ce modèle est totalement dépassé. Il faut arrêter le management par les bureaucrates et les économistes comptables, par les juristes d'entreprise. Il faut laisser l'initiative à des individus dans les équipes déployer leur intelligence et leur connaissance des malades, pour les malades. Les prestataires doivent obtenir la liberté d'organiser leur travail au mieux des intérêts des patients et des équipes. Ils connaissent les procédures, et la diversité autorisée sera un moteur de progrès.
Il est impératif que le pouvoir décisionnaire s'ouvre aux médecins dans les institutions de soins. Le gestionnaire patron tout puissant doit disparaître. Il faut un partenariat médico-administratif. En outre, il serait plus qu'utile de confier au nursing l'opérationnalisation des flux de patients, l'organisation des unités de soins et des services spécialisés, en binôme décisionnaire avec les médecins concernés.
Si on veut sortir par le haut de la crise économico-sociale qui s'annonce, il faut rendre aux prestataires une place d'acteur prépondérante tant pour la stratégie que l'opérationnel, ainsi que leur liberté de pratique et d'organisation.
Les grands penseurs experts en organisation des soins de santé doivent, enfin, écouter et reconnaître les problèmes générés par les décisions prises sans connaissance ni expérience du terrain, et que pourtant ils nous imposent. Les autorités devraient, quant à elles, consulter, outre lesdits experts, des représentants des soignants et des médecins de terrain. Cela commence à se faire dans les préparatifs de déconfinement. Il faudra que cela s'amplifie. Le Top Down n'est plus à l'ordre du jour.