Traitement de l'hépatite C, une victoire de la recherche antivirale

Grâce aux médicaments antiviraux de la deuxième et troisième génération, le traitement de l'hépatite C est particulièrement efficace. Raison de plus pour insister sur la nécessité d'un diagnostic et traitement précoces de cette maladie sournoise, afin d'éviter une évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

24 juin 2020

La découverte du virus de l'hépatite C (HCV) est récente. Elle date de l'année 1989 et le virus fut considéré comme responsable principal de 'l'hépatite non A et non B post-transfusionnelle'. La maladie se transmet principalement par contact direct avec du sang contaminé ou avec des produits contenant des traces de sang contaminé. Depuis l'introduction de contrôles systématiques des donneurs de sang, le risque d'infection par HCV par le sang, les produits sanguins ou tissus organiques est particulièrement faible et donc négligeable. Il n'empêche qu'une infection par HCV reste une cause importante de maladie hépatique chronique, avec une prévalence de plus de 70 millions de personnes infectées de par le monde, tandis que 184 millions seraient porteurs d'anticorps contre le HCV. On trouve les prévalences les plus élevées en Asie et en Afrique. La transmission parentérale de HCV par l'usage non sécurisé d'aiguilles et de seringues par des toxicomanes est actuellement une source importante d'infection. D'autres modes de transmission sont possibles suite à des piqûres accidentelles, des traumatismes physiques ou sexuels, des tatouages, l'usage commun de rasoirs ou de brosses à dents, etc. Le risque de transmission du virus de mère à l'enfant pendant l'accouchement est estimé à 2 à 5%. Jusqu'à ce jour on ne dispose pas de vaccin contre l'hépatite C.

Evolution sournoise

Actuellement le HCV se présente sous sept génotypes différents, sans compter quelques sous-types. L'évolution naturelle de la maladie est assez différente selon les cas, allant de lésions histologiques minimales à une fibrose étendue et à la cirrhose, pouvant dégénérer vers un carcinome hépatocellulaire. Il faut parfois plusieurs années avant qu'une hépatite C chronique d'importance moyenne n'évolue vers une cirrhose symptomatique. Grâce à une meilleure connaissance de la pathophysiologie de la maladie, un diagnostic plus précis et la découverte de nouveaux produits antiviraux, l'hépatite C est actuellement bien traitable. Puisque la maladie évolue sournoisement, un certain nombre de patients ne s'en rend pas compte, ce qui retarde encore trop souvent le diagnostic. Néanmoins, le succès d'un traitement relativement court, allant de 8 à 12 semaines, est garanti dans à peu près 95% des cas, avec une normalisation des enzymes hépatiques et une amélioration notable ou même une disparition de l'inflammation et de la fibrose chez des patients non cirrhotiques. Par contre, si les patients porteurs de fibrose déjà étendue ou souffrant de cirrhose restent à risque pour l'apparition de complications graves menaçant le pronostic vital, un traitement antiviral parvient encore à diminuer le risque d'insuffisance hépatique, d'hypertension portale, de varices oesophagiennes et de carcinome hépatocellulaire.

Gare aux symptômes discrets

Chez beaucoup de patients l'infection reste plutôt inaperçue, tandis que d'autres présentent des symptômes aspécifiques, tels qu'une fatigue et une perte de poids. L'ictère n'apparaît que dans 5% des cas. Une à deux semaines après l'infection, le HCV peut être détecté dans le sang par la technique PCR, tandis que les anticorps ne peuvent être dosés que quelques mois plus tard. Avant d'instaurer un traitement il faut impérativement évaluer la fonction hépatique et rechercher la présence d'éventuelles autres maladies virales telles que l'hépatite B et le VIH.

Dans 20% des cas la maladie guérit spontanément, tandis que les autres 80% évoluent vers la chronicité, avec risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.

L'apparition d'anticorps HCV n'est pas immunisante et ne protège donc pas le patient qui en est porteur. Par la variabilité de ses protéines le virus échappe aux mécanismes de défense immunitaire. Même si une première infection disparaît spontanément, cela ne protège pas le patient contre une nouvelle infection par un virus du même ou d'un autre génotype.

Traitement de courte durée

Pour le traitement de l'hépatite C on dispose actuellement de plusieurs médicaments antiviraux, les DAA's (Direct Acting Antivirals). Ce sont des inhibiteurs de polymérase HCV et de NS5A&B, ainsi que des inhibiteurs de protéase. Le traitement combine toujours au moins deux molécules, afin d'éviter le risque de résistance d'une monothérapie. Il s'agit d'un traitement oral, sans ribavirine, permettant de réduire sensiblement sa durée (8 à 12 semaines). La combinaison de ces médicaments antiviraux est particulièrement efficace, et ne comporte que peu d'effets secondaires. La traitement est achevé si, après 12 semaines, on ne détecte plus de RNA du HCV dans le sang. Alors le patient est considéré comme guéri, contrairement à ce qui se passe pour le traitement du sida, qui doit se prolonger la vie durant, le virus VIH restant toujours présent de façon latente. Depuis le 1er janvier 2019 ces médicaments antiviraux sont remboursés pour tous les patients atteints d'hépatite C, y compris dans le premier stade de la maladie. Avant cette date l'éradication du HCV n'était pas envisageable en Belgique. N'oublions qu'il reste toujours des foyers d'infection dans des populations à haut risque.

Dépistage et suivi

Avec l'apparition des DAA le dépistage du HCV est d'autant plus impératif, non seulement pour le traitement des patients eux-mêmes, mais également pour éviter la transmission du virus à d'autres personnes. L'évaluation préalable du degré de fibrose hépatique étant essentielle avant toute forme de traitement de l'hépatite C, qu'elle soit aiguë ou chronique, celle-ci doit se faire par un spécialiste en hépatologie. Cela n'empêche que le rôle du médecin généraliste est important, d'une part en ce qui concerne le dépistage de la maladie chez des patient à risque ne présentant que des symptômes discrets d'une hépatite par HCV débutante, et d'autre part pour le suivi des patients pendant et après le traitement par DAA. Les maladies d'origine virale étant rarement guérissables, il serait bien dommage qu'une maladie curable telle que l'hépatite C n'échappe à un traitement nécessaire et efficace.