Une phase d'induction orale est-elle nécessaire lors du passage vers un schéma de maintenance injectable?
Le développement de traitements antirétroviraux ne nécessitant pas de prise orale quotidienne aura été un des thèmes centraux du congrès 2020 HIV-Glasgow. Plusieurs présentations intéressantes ont porté sur le schéma injectable actuellement le plus avancé, l'association cabotégravir/rilpivirine. Le Pr Chloé Orkin (Queen Mary's University Hospital, London) a présenté les résultats d'une phase d'extension de l'étude FLAIR montrant que l'association cabotégravir/rilpivirine était efficace que les patients aient initié le schéma injectable directement ou qu'ils l'aient pris par voie orale durant 4 semaines avant d'entamer les injections.
La principale raison qui pousse les praticiens à initier un traitement antirétroviral injectable par une phase orale des deux composants durant 4 semaines en moyenne est de s'assurer de la bonne tolérance de ces derniers. Il est en effet difficile de revenir rapidement en arrière avec des injectables à longue durée d'action en cas de problème.
Mais, cette précaution est-elle vraiment nécessaire puisque durant les 96 semaines de l'étude FLAIR aucun problème particulier de mauvaise tolérance n'a été observé au sein du groupe de participants sous injectables et qu'on sait, par exemple, que les antipsychotiques à longue durée d'action sont administrés directement, sans phase d'induction orale, et ce, sans problème.
Après 96 semaines de suivi, les patients inclus dans l'étude FLAIR qui avaient initialement été randomisés pour recevoir le traitement oral associant dolutégravir/lamivudine/abacavir se sont vus proposer de participer, durant 24 semaines, à une phase d'extension au cours de laquelle un traitement antirétroviral injectable associant cabotégravir et rilpivirine leur serait proposé.
Ils ont pu choisir entre deux options, soit débuter immédiatement le schéma injectable, soit passer par une phase d'induction orale de 4 semaines avant d'initier les injectables.
Bien que l'attribution n'ait pas été randomisée, les deux groupes constitués pour cette phase d'extension se sont, in fine, révélés équipotents.
Après 24 semaines de suivi, on constate que 99,1% des patient passés directement au traitement injectable et 93,4% des patients ayant choisi une phase initiale orale maintenaient une charge virale indétectable < 50 copies/ml.
Un seul patient du groupe injectable immédiat a présenté un échec virologique confirmé mais sans signe de mutation de résistance.
Une analyse pharmacocinétique a révélé que la concentration tant en cabotégravir qu'en rilpivirine ne différait pas selon qu'on recourait ou non à une phase orale préliminaire.
Le traitement a généralement été bien toléré et sûr.
Environ 20% des participants ont présenté des effets indésirables en relation avec les injectables. Comme souvent, le principal effet secondaire était une douleur transitoire au niveau du site d'injection qui a tendance à disparaître au fil des injections.
En conclusion, il apparaît que le passage par une phase orale lors d'une transition vers un traitement antirétroviral injectable ne constitue pas une obligation puisque le passage direct aux injectables se révèle sûr et efficace dans cette extension de l'étude FLAIR.
Réf: D'Amico R. et al. Présentation O414, HIV-Glasgow 2020.