Stop à la sous-représentation des femmes dans les études cliniques!
Tous les grands congrès médicaux ne sont pas exclusivement dévolus à la recherche fondamentale et clinique. De nombreux thèmes éthiques, sociétaux ou économiques y trouvent largement place. Le congrès HIV-Glasgow ne fait pas exception à cette règle comme le démontre cette table ronde virtuelle menée par le Dr Catherine Orell (Desmond Tutu Health Foundation, Cape Town) qui a abordé un sujet brûlant, celui de la nette sous-représentation des femmes dans les études cliniques évaluant l'arsenal thérapeutique dévolu à la lutte contre le VIH.
Alors que les femmes sont hautement impactées par le VIH, surtout en Afrique Subsaharienne, et qu'il ne fait plus aucun doute que, sur le plan biologique, la femme n'est définitivement pas l'homme, la gente féminine reste sous-représentée dans les études cliniques au motif, certes louable, de les protéger ainsi que leurs enfants à naître des potentiels dommages causés par des molécules en cours d'expérimentation mais il en découle une profonde inégalité pour les femmes puisque, ce faisant, on ignore l'innocuité, l'efficacité et la tolérance de la plupart des nouveaux médicaments.
Pour tenter d'y voir plus clair, le Dr Catherine Orell a réuni un panel exclusivement féminin pour discuter virtuellement des impératifs biologiques, cliniques et éthiques de la participation des femmes aux essais cliniques sur le VIH.
La femme n'est pas l'homme
Commençons par quelques impératifs biologiques qui ont des implications pour les femmes. En général, les femmes ont un poids corporel moindre que l'homme mais le pourcentage en graisse corporelle est plus élevé ce qui peut modifier la pharmacocinétique d'un médicament dans l'organisme. De même, les modifications hormonales qui se produisent tout au long du cycle menstruel ainsi que lors de la grossesse ont un impact sur le métabolisme des médicaments. Ainsi, ce n'est que longtemps après son autorisation que l'on s'est rendu qu'une dose standard de zolpidem, un somnifère courant, entraînait une concentration plasmatique double chez la femme avec toutes les conséquences qu'on peut imaginer.
Il existe aussi des différences pharmacodynamiques entre homme et femme qui ne sont pas mises en évidence durant la phase de développement du médicament. Ainsi, la prise de poids associée au dolutégravir affecte les femmes de façon plus importante sans que les études initiales ne répertorient ce fait comme un effet secondaire potentiel pour les femmes. D'ailleurs, on ne sait toujours pas avec certitude si cette prise de poids augmente le risque métabolique chez les femmes ou s'il est en fait associé à une diminution de la mortalité toute cause comme souvent observé lors d'essais menés chez les femmes des régions d'Afrique Subsaharienne.
Grossesse
Autre domaine où on nage dans un flou artistique, la grossesse.Les quelques maigres données dont on dispose concernant les antirétroviraux durant la grossesse sont issues de données collectées rétrospectivement après approbation par le régulateur. On part, en effet, du principe qu'il est primordial de protéger le foetus au détriment, dès lors, de la santé de la femme. Pour le Dr Orell, il est primordial et urgent de disposer de données précises concernant:
- Les concentrations en substances actives tout au long de la grossesse. Ces dernières sont souvent trop basses en fin de grossesse (lopinavir/ritonavir, par exemple).
- Le passage transplacentaire des substances actives est aussi important à connaître afin d'évaluer les risques de malformations pour le futur enfant.
- Importance aussi des transferts lors de l'allaitement maternel, autre grande inconnue sauf pour le dolutégravir mais pas pour l'efavirenz.
- L'impact de l'isoniazide sur le foetus, la tuberculose étant un co-infection souvent présente en Afrique mais aussi dans nos contrées développées.
Protéger la femme par et non contre la recherche clinique
On pourrait continuer longtemps avec les lacunes de nos connaissances concernant l'impact des traitements chez les femmes mais retenons surtout les trois grandes conclusions de cette table ronde:
- Il est plus que temps d'agir car tant que nous ne disposerons pas de données solides concernant l'impact des traitements antirétroviraux, nombre de femmes continueront à être traitées par des traitements moins "up to date" par crainte de nuire à l'enfant avec des traitements plus récents pour lesquels on dispose de moins de données rétrospectives, celles-ci constituant, encore et toujours, la principale source d'information sur le comportement des traitements antirétroviraux chez les femmes.
- Les femmes et leur praticien doivent disposer de toutes les données ad hoc concernant les ajustements posologiques, la sécurité du foetus et la sécurité de la femme.
- L'heure est venue de changer notre optique. La femme doit être protégée PAR la recherche clinique et non plus CONTRE la recherche clinique.