Le retour du débat sur le cholestérol

Des articles récemment publiés dans The Lancet ont remis à l'ordre du jour un débat vieux de nombreuses années. De nouvelles études confirment en effet qu'un suivi attentif du cholestérol chez les sujets âgés a bel et bien son utilité et que, en présence de valeurs trop élevées, un traitement adéquat peut protéger ces patients contre les événements cardiovasculaires.

9 décembre 2020

À la fin du mois dernier, The Lancet a publié deux études consacrées à la gestion du cholestérol dans les groupes d'âge les plus avancés. La première concernait la prévention primaire et cherchait à établir s'il est rentable de surveiller les taux de cholestérol chez les personnes âgées sans antécédents cardiovasculaires et de mettre en place un traitement approprié le cas échéant... et à en croire les résultats, la réponse est oui.

Pour le coup, c'est une donnée complètement nouvelle. Les études antérieures suggéraient en effet que, chez les sujets de plus de 70 ans, des taux élevés de cholestérol LDL ne s'accompagnaient pas d'un risque accru d'athérosclérose ou d'infarctus. Il convient toutefois de préciser que les recherches portant sur ce groupe d'âge ne sont pas légion.

Prévention primaire

Les chercheurs danois Martin Mortensen et Børge Nordestgaard ont examiné une nouvelle fois la question(1). Entre 2003 et 2015, ils ont examiné dans la Copenhagen General Population Study tous les sujets âgés de 20 à 100 ans initialement exempts de maladies cardiovasculaires liées à l'athérosclérose et ne prenant pas de statines, soit un peu plus de 91.000 personnes au total.

Au cours d'un suivi moyen d'environ huit ans, 1.515 participants ont été victimes d'un infarctus et 3.389 ont développé une maladie cardiovasculaire liée à l'athérosclérose. Sur l'ensemble de la population étudiée, les auteurs ont observé une progression du risque cardiovasculaire pour chaque augmentation de 1 mmol/L (environ 18 mg/dL) du cholestérol LDL.

L'augmentation la plus marquée s'observait chez les sujets de 70 à 100 ans. En comparaison avec les personnes dont le taux de cholestérol LDL s'élevait à 3 mmol/L (116 mg/dl), celles qui affichaient une valeur de 5 mmol/L (193 mg/dl) présentaient un risque deux fois fois plus élevé entre 70 et 79 ans, et même trois fois plus élevé entre 80 et 89 ans.

" Ces résultats étayent l'hypothèse que le cholestérol LDL provoque des dégâts cumulés sur toute la durée de la vie et que le risque de troubles cardiovasculaires liés à l'athérosclérose, en ce compris les infarctus, augmente avec l'âge", observent des commentateurs dans The Lancet (2) en soulignant que les médecins doivent être attentifs au fait que des taux de cholestérol LDL excessifs représentent un danger, même chez les patients âgés.

Ce risque accru n'est pas sans conséquences. Le nombre de patients à traiter (NNT) au moyen de statines d'intensité modérée pour prévenir un incident cardiaque sur une période de cinq ans était le plus faible chez les patients de 70 à 100 ans ; il était d'autant plus élevé que l'âge était faible. Les investigateurs ont également calculé un NNT = 80 dans le groupe de 80 à 100 ans. À titre de comparaison, il s'élevait à 439 entre 50 et 59 ans.

Les commentateurs du Lancet ont aussi une explication au fait que l'effet du traitement est si difficile à démontrer: la majorité des études s'intéressent à l'impact des statines dans des populations à partir de 60 ans, un âge où nombre de participants souffrent déjà d'athérosclérose (2). La grande force de la nouvelle étude danoise est de partir d'une population sans athérosclérose démontrable.

Les commentateurs concluent toutefois sur une note critique, soulignant qu'il serait nécessaire de clarifier la situation d'une manière encore plus univoque dans le groupe des sujets âgés au moyen non pas de recherches observationnelles, mais d'une étude interventionnelle. Celle-ci est d'ailleurs déjà prévue. L'étude STAREE s'intéressera à la prévention primaire des patients à partir de 70 ans ; chacun des participants recevra soit une statine, soit un placebo. L'objectif est de déterminer si ce traitement allonge la survie sans maladie ( disability-free survival). Les résultats sont attendus d'ici 2022-2023.

Aussi efficace que chez les jeunes

Une seconde étude publiée simultanément dans les pages du Lancet a comparé l'effet de divers traitements hypocholestérolémiants - statines, ézétimibe et inhibiteurs PCSK9 - chez des patients âgés et plus jeunes(3). Il s'agit d'une méta-analyse de 29 essais randomisés et contrôlés, portant sur une population totale de 244.000 patients dont environ 21.500 étaient âgés de 75 ans ou plus. Baris Gencer et son équipe n'ont inclus dans leur analyse que les études avec un suivi médian d'au moins deux ans.

Dans le groupe plus âgé, le risque relatif d'incidents cardiovasculaires graves diminuait de 26% pour chaque baisse de 1 mmol/L du taux de cholestérol LDL. Chez les moins de 75 ans, cette réduction était de 15% - une différence non significative en dépit de la discordance numérique (p = 0,37). La conclusion est donc que l'effet est comparable chez les sujets jeunes et plus âgés.

Dans le groupe plus âgé, le traitement hypocholestérolémiant permettait d'obtenir une baisse significative des incidents cardiovasculaires majeurs tels que décès cardiovasculaires ( risk ratio [RR] 0,85), infarctus (RR 0,80), AVC (RR 0,73) et revascularisation coronaire (RR 0,80).

" Nous avons constaté une diminution sans équivoque du risque d'incidents cardiovasculaires graves aussi bien avec les statines qu'avec d'autres traitements hypocholestérolémiants, dont l'ordre de grandeur était comparable à celui observé chez des individus plus jeunes", commentent les auteurs en précisant ne pas avoir observé d'effets secondaires pesant plus lourd que le bénéfice clinique.

Les commentateurs en concluent que (2) " plus de 80% des incidents cardiovasculaires fatals se produisent chez des individus de plus de 65 ans et [que] l'incidence des événements cardiovasculaires augmente chez les plus de 80 ans. Les résultats de Gencer et al. doivent nous inciter à utiliser des médicaments hypolipémiants chez les patients âgés."