De la pertinence des marqueurs
Les marqueurs biologiques de la maladie d'Alzheimer sont déjà présents dans la phase présymptomatique. Mais est-ce une raison pour les utiliser dans la pratique quotidienne? Le Dr Eric Mormont (chef de service de la Clinique de la mémoire, UCL, Site Mont-Godinne) a répondu à cette question à l'occasion du symposium Belgian Dementia Day 2020 du Belgian Dementia Council.
Au cours de la phase présymptomatique de la maladie d'Alzheimer, le patient n'affiche aucun symptôme cognitif subjectif ou objectivable, mais il existe déjà des marqueurs biologiques du trouble. Ceux-ci sont de natures diverses. à l'IRM, on peut constater une atrophie médio-temporale (dans l'hippocampe), mais aussi souvent au niveau pariétal. Le PET scan permet de déceler les retombées au niveau de la bêta-amyloïde ou de la protéine Tau. Le liquide céphalorachidien contient alors une concentration en baisse de bêta-amyloïde 42, mais un taux en hausse de protéine Tau phosphorylée ainsi que de protéine Tau totale.
Etiquetage
Le plus gros problème des dits marqueurs, c'est qu'ils ne permettent pas de prévoir avec certitude que le porteur développera la maladie d'Alzheimer, ou qu'il souffrira un jour de symptômes cognitifs, même légers. Le résultat permet encore moins de prédire que des symptômes cognitifs légers donneront lieu à un Alzheimer. Ajoutons qu'il n'existe pour l'instant aucun traitement curatif ou neuroprotecteur.
Le Dr Mormont questionne également la pertinence de la détection des marqueurs biologiques chez les personnes n'affichant aucun symptôme cognitif ou de dysfonctionnement cognitif objectivable. Il pense ici aux personnes symptomatiques qui, du fait de précédents familiaux, redoutent d'attraper la maladie d'Alzheimer.
L'un des risques inhérents à l'étiquetage est que le fonctionnement cognitif peut en pâtir, comme le montre une étude interpellante chez des personnes porteuses du gène APOE ?4, et qui présentent donc davantage de risques de développer la maladie d'Alzheimer. Les personnes à qui on annonce qu'elles sont porteuses fonctionnent moins bien cognitivement que les autres. Le Dr Mormont attire en outre l'attention sur les dangers d'une stigmatisation sociale et de la discrimination potentielle par les employeurs et les assureurs.
D'un autre côté, la communication du portage peut s'avérer utile pour l'intéressé(e), qui peut alors adapter sa vie et prendre des dispositions à plus long terme.
Dans la population globale, la demande d'un test prédictif existe bel et bien. Dans une enquête menée dans quatre pays européens et aux USA, sur près de 2.700 personnes de la population en général, poursuit le Docteur, près de 65% ont répondu qu'elles effectueraient volontiers un test prédictif si celui-ci était disponible.
En pratique
Pour détecter les marqueurs biologique de l'Alzheimer, il faut non seulement tenir compte d'une valeur prédictrice restreinte (voir plus haut), mais aussi des limites en termes de spécificité. Avec l'âge, on constate ainsi un pourcentage toujours plus important de seniors avec un PET scan positif au niveau de l'amyloïde, sans que ceux-ci ne souffrent de troubles cognitifs objectivables: 10% entre 60 et 70 ans, 25% entre 70 et 80 ans, 40% chez les octogénaires et plus.
Par ailleurs, il existe bien entendu d'autres formes de démence, qui ne peuvent pas être décelées par les biomarqueurs. Enfin, il faut également garder à l'esprit que le PET scan à l'amyloïde et à la Tau n'est pas remboursé en Belgique. Le tracer coûte environ 1.000 euros.
Comment cela se traduit-il au niveau des politiques à mener? Chez un patient souffrant de symptômes cognitifs subjectifs ou inquiet du fait d'antécédents familiaux d'Alzheimer, on réalise un bilan clinique et cognitif complet. Si celui-ci ne révèle aucun trouble, la recherche de biomarqueurs de l'Alzheimer (hors du contexte de la recherche scientifique) n'est pas conseillée. On propose alors plutôt un suivi, accompagné de conseils pour mener une vie saine. Les facteurs de risque cardiovasculaire sont quant à eux traités.
Si l'examen montre effectivement des troubles cognitifs, on procède, en première instance, à un IRM et à une analyse complète en laboratoire. Si le diagnostic reste incertain, on peut envisager de chercher des marqueurs biologiques, mais il faut alors, au cas par cas, se poser la question de la plus-value pour le patient. Ce dernier insiste lui-même pour passer l'examen? Est-il à même de comprendre les résultats de l'examen et a-t-il les épaules suffisamment solides pour appréhender une mauvaise nouvelle?
Des retombées psychologiques favorables
En matière de test prédictif, il importe de se poser la question de l'impact potentiellement néfaste d'un diagnostic défavorable sur le mental de la personne examinée. Un impact acceptable, estime le Dr Mormont, au vu des données disponibles. " Cette année, une étude a été publiée, portant sur 1.600 personnes asymptomatiques de 65 à 85 ans, recrutées pour tester un traitement potentiel contre la maladie d'Alzheimer. Les participants ont reçu le résultat du PET scan à l'amyloïde. Trois mois plus tard, aucune différence n'a pu être constatée, en termes d'angoisse, de dépression ou de pensées suicidaires entre le groupe au PET scan positif et l'autre groupe. Par contre, certaines personnes affichant un PET scan pathologique se sont dit désireuses d'adapter leur mode vie pour limiter les risques de démence: plus d'exercice physique, une alimentation équilibrée et des activités stimulant leurs fonctions cognitives. Les études chez les personnes souffrant de retard cognitif léger montrent également que les risques d'angoisse, de dépression ou de suicide sont très limités à l'annonce d'un résultat défavorable suite à une étude sur les biomarqueurs." Ajoutons tout de même que ces études ont été réalisées avec l'aide de médecins formés pour communiquer adéquatement de telles nouvelles aux patients.
Les études chez les personnes symptomatiques montrent d'ores et déjà qu'un diagnostic clair peut s'avérer libérateur. " Les personnes souffrant d'un début d'Alzheimer ressentent souvent de l'angoisse ou de la dépression dans la phase précédent le diagnostic", poursuit Eric Mormont. "Cela peut être dû à la neurobiologie de la maladie, mais aussi à la tristesse de perdre ses fonctions cognitives. L'incertitude joue également un rôle. Plusieurs études ont montré que l'angoisse diminuait dès que l'intéressé apprenait qu'il avait la maladie d'Alzheimer."